Medicamentos de alto custo, a quem pleitear, SUS ou planos de saúde?

Uma questão bastante controversa na justiça de todo país, é a obrigatoriedade ou não do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde a seus usuários.

Com exceção dos medicamentos para tratamento de neoplasia, o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde gera bastante controvérsia.

Isso acontece, em razão de divergência de entendimento do que determina a lei que regulamenta os planos de saúde.

Se por um lado o entendimento é de que os planos de saúde estão obrigados a cobrir todo o tratamento recomendado pelo médico, sendo que a exclusão de tratamento configuraria uma desvantagem exagerada e incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV do CDC, bem como, de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.

Por outro lado, o posicionamento a favor dos Planos de Saúde é que somente estão obrigados fornecer medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar, nos termos do artigo 12, inciso I, letra "c" e inciso II, letra "g" da lei 9656/98,

Diante destes argumentos apresentados em síntese neste artigo, os tribunais de todo país divergem a respeito da obrigatoriedade ou não no fornecimento dos medicamentos de uso domiciliar pelas operadoras de planos de saúde.

Por outro lado, importante deixar claro que o SUS através dos entes públicos (Município, Estado e União), possuem a obrigatoriedade no fornecimento do medicamento de alto custo de uso domiciliar, seja ele qual for, bastante o mesmo encontrar registro na ANVISA para sua utilização no Brasil e incorporados ao SUS.

Outrossim, vale dizer que a responsabilidade dos entes públicos pelo fornecimento de medicamentos aos pacientes é solidária, nos termos da CF, e isso que dizer que o ingresso com a demanda judicial pode ser em desfavor de qualquer ente isoladamente ou em conjunto.

Inclusive, há de se afirmar, que o fornecimento do medicamento pelo SUS é obrigatório mesmo no caso de ainda não constar o mesmo da lista do RENAME.

Recentemente, o medicamento CLADRIBINA ORAL, com nome comercial MAVENCLAD, indicado para o tratamento de esclerose múltipla foi incorporado ao SUS, porém até o momento não encontra-se na lista do RENAME.

Mesmo assim, em concessão de tutela de urgência, a justiça determinou que os entes públicos fornecessem tal medicação a um paciente portador da doença, decisão esta confirmada pelo TJ/MS. (Agravo de Instrumento - Nº 1413768-61.2024.8.12.0000), que ressaltou a solidariedade dos entes públicos no fornecimento.

Por isso, diante desta indefinição a respeito da obrigatoriedade ou não dos planos de saúde no fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, muito importante avaliar quando do pedido e propositura de eventual demanda judicial, a viabilidade de ingressar com ação em desfavor da operadora do plano de saúde ou dos entes públicos.

Em casos recentes, tenho ingressado com demanda em desfavor dos entes públicos no caso destes negarem o fornecimento do medicamento necessário ao paciente, haja vista a insegurança jurídica de se ingressar com a demanda em desfavor das operadoras de planos de saúde.

O que pretendo dizer com isso. Muitas vezes ao invés da incerteza de pleitear na justiça o medicamento de alto custo que necessita contra o plano de saúde, face a divergência jurisprudencial sobre o assunto, a melhor alternativa a nosso ver é pleitear o medicamento junto ao SUS.