Plano de saúde não pode ser cancelado unilateralmente durante tratamento de autistas

"Unimed, a falta de tratamento colocará nossos filhos autistas em risco de vida"! 

Esses eram os dizeres escritos em cartazes de um grupo de manifestantes no Rio de Janeiro, em frente à sede da operadora do Plano de Saúde. 

De acordo com os participantes, a Unimed não está realizando o pagamento para as clínicas especializadas no tratamento de autismo que prestam serviços a seus segurados. 

Além disso, estaria cancelando unilateralmente os contratos com famílias com integrantes autistas, gerando preocupação, devido à importância na continuidade desses tratamentos para os pacientes.

De acordo com a presidenta da Comissão de Defesa das Pessoas com Deficiência da Alesp, houve mais de 190 denúncias envolvendo planos de saúde querendo cancelar unilateralmente contratos com famílias autistas. 

Essa conduta é totalmente abusiva e representa nítida questão de "seleção para o risco". Ou seja, a operadora ao perceber que terá maior custo, busca se livrar do beneficiário, que no caso em cotejo, se refere aos autistas, devido aos gastos com tratamentos médicos e em clínicas. 

Porém, é importante dizer, que o STJ refuta tal prática ilegal, tendo firmado entendimento no sentido de que "a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." (Tema 1.082).

Ao demonstrar, por meio de relatório médico detalhado, que a interrupção do tratamento da pessoa autista implicará em risco à preservação de sua saúde e seu desenvolvimento social/cognitivo, os planos de saúde poderão ser judicialmente compelidos a restabelecer o contrato do plano de saúde, bem como assegurar a manutenção do tratamento médico e terapêutico pelo prazo que o médico indicar no laudo.

E caso, ocorra eventual retaliação por parte do plano de saúde, por conta da liminar de manutenção do plano, no sentido de aplicar um reajuste abusivo, como forma de compelir o segurado a sair do plano, isso também pode ser questionado na justiça, principalmente os individuais, ou coletivos por adesão e os empresariais de pequeno porte, tidos como planos familiares. 

Com efeito, há um entendimento nos tribunais que o aumento abusivo no plano de saúde, acima das médias sugeridas pela ANS, pode ser revisto judicialmente, principalmente nos últimos três anos, sobretudo se esse aumento se deu em decorrência de uma decisão judicial que determinou a manutenção do plano de saúde enquanto perdurar o tratamento do autista.

Válido mencionar que a Justiça tem entendido pelo Princípio da Primazia da Realidade, o que significa que mesmo que o Plano de Saúde identifique o contrato com nomenclatura de "empresarial" ou "coletivo", o que importa é a quem ele é destinado. Se for para uma família, em realidade, deve se equiparar às regras aplicadas ao reajuste pela ANS e não pelo índice do mercado, que costuma ser muito maior.  

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ACG News. Março, 2024. Disponível em: https://acgnews.com.br/protesto-na-barra-da-tijuca-manifestantes-acusam-unimed-rio-de-nao-pagar-clinicas-de-autismo/149420/. Último acesso em: 02 de abril de 2024.

R7 Notícias. Março, 2024. Disponível em: https://noticias.r7.com/economia/planos-de-saude-cancelam-contratos-de-familias-com-autistas-em-tratamento-19052023. Último acesso em: 02 de abril de 2024.