O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível que pode trazer diversas complicações à saúde do paciente. Após a realização desse tipo de cirurgia, é comum que ocorra uma perda significativa de peso, o que pode resultar em um excesso de pele, causando desconforto e problemas emocionais e psíquicos para o paciente.

Diante dessa situação, muitos pacientes buscam a realização de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional para a retirada do excesso de pele. No entanto, surgem dúvidas sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em custear esses procedimentos, uma vez que alguns argumentam que eles possuem finalidade estética e, portanto, não estariam cobertos pela cobertura contratual e pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Não obstante toda essa discussão, o STJ tem se posicionado sobre essa questão, reconhecendo a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque a obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças - CID da Organização Mundial de Saúde - OMS.

De acordo com o STJ, os planos de saúde devem arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Confira:

1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;
2. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. STJ. 2ª Seção.REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/9/23 (Recurso Repetitivo - Tema 1069) (Info 787).

Nesse sentido, as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, uma vez que podem provocar complicações de saúde, como infecções e hérnias.

Quanto à amplitude da cobertura dos planos de saúde, a ANS incluiu em seu "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" apenas dois procedimentos específicos para tratar complicações que podem surgir após a cirurgia bariátrica: a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) e a correção da diástase dos retos abdominais.

No entanto, além desses dois procedimentos, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde.

O objetivo é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente, conforme determina o art. 35-F da lei 9.656/98, que institui o plano-referência de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ já decidiu que ele é, em regra, taxativo. No entanto, em junho de 2022, o Congresso Nacional editou a lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da lei dos Planos de Saúde, incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Apesar dessa alteração legislativa, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não é relevante para o presente caso. Isso porque, independentemente do entendimento adotado, a conclusão é a mesma: as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelos planos de saúde.

No caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS.

Essa junta médica é formada por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora e um médico desempatador escolhido de comum acordo entre as partes.

A junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde. Ela é especialmente útil nos casos em que o procedimento solicitado claramente não é para fins reparadores ou quando há dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia.

O que fazer caso o plano de saúde se negue a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica?

Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde para a cobertura de uma cirurgia plástica reparadora após uma cirurgia bariátrica, e acredita que essa negativa é injusta com base nas informações fornecidas, você pode tomar as seguintes medidas:

1. Contate o plano de saúde: Primeiramente, entre em contato com a operadora do plano de saúde para entender os motivos da negativa e discutir a situação. Peça informações por escrito sobre a negativa e as razões para isso.
2. Consulte seu médico assistente: Consulte o médico que realizou a cirurgia bariátrica ou outro especialista e peça um laudo médico detalhado explicando a necessidade da cirurgia plástica reparadora e como ela está relacionada à sua condição de saúde.
3. Verifique a cobertura contratual: Analise o contrato do plano de saúde para verificar se a cirurgia plástica reparadora está prevista na cobertura. Certifique-se de que a cirurgia seja realmente necessária por motivos médicos, não apenas estéticos.
4. Consulte a ANS: Caso o plano de saúde continue negando a cobertura, você pode entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para obter orientações e registrar uma reclamação. A ANS pode intervir e mediar a situação.
5. Busque assistência jurídica: Se todas as tentativas de resolução amigável falharem, você pode considerar buscar assistência jurídica de um advogado especializado em direito à saúde. Eles podem avaliar seu caso e orientá-lo sobre como proceder legalmente.
6. Recorra ao Judiciário: Em casos extremos, se todas as outras opções falharem, você pode recorrer ao sistema judicial e entrar com uma ação contra o plano de saúde para garantir o acesso à cirurgia plástica reparadora. Nesse caso, é fundamental contar com um advogado para representá-lo no processo.

Lembre-se de documentar todas as comunicações com o plano de saúde, incluindo registros de telefonemas, emails e cartas, bem como manter registros de todos os documentos médicos relacionados ao seu caso. Cada situação é única, e ações específicas podem variar dependendo das circunstâncias individuais. É essencial buscar orientação profissional para garantir que seus direitos sejam adequadamente protegidos.

Conclusão

Em suma, os planos de saúde são obrigados a custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque esses procedimentos são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível.

Apesar de existir um rol de procedimentos da ANS, o STJ entende que todos os procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde, visando garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente.

No entanto, em casos de dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS. Essa junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde.

Portanto, é importante que os pacientes pós-cirurgia bariátricos estejam cientes de seus direitos e busquem o respaldo legal para garantir o acesso aos procedimentos necessários para sua recuperação integral e qualidade de vida.

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1 Site oficial do escritório de advocacia Nascimento e Peixoto Advogados, de David Vinícius do Nascimento Maranhão Peixoto. Disponível em: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/contato. Acesso em: 01/11/2023, em Brasília, DF.

2 MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Obrigação dos planos de saúde de custear cuidados a crianças autistas. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/390770/obrigacao-dos-planos-de-saude-de-custear-cuidados-a-criancas-autistas. Acesso em: 1/11/23.

3 MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Direitos dos pacientes autistas: plano de saúde e documento necessário. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/391648/direitos-dos-pacientes-autistas-plano-de-saude-e-documento-necessario. Acesso em: 1/11/23.

4 MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Ampla cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/392528/ampla-cobertura-de-tratamento-multidisciplinar-para-autismo. Acesso em: 1/11/23.

5 MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Planos de saúde são obrigados a aceitar a inscrição de recém-nascidos. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/395371/planos-de-saude-sao-obrigados-a-aceitar-a-inscricao-de-recem-nascidos. Acesso em: 1/11/23.

6 MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Plano de saúde cancelado de forma unilateral e sem justificativa. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/393300/plano-de-saude-cancelado-de-forma-unilateral-e-sem-justificativa. Acesso em: 1/11/23.

7 "Direito da saúde" "advocacia," "Brasília - DF" "advogado liminar contra plano de saúde" "bariátrica" "cirurgia plástica" "reparadora" "remoção de pele" "advogado em Brasília". Disponível em: [https://www.google.com/search?q=advogado+bras%C3%ADlia+uni%C3%A3o+est%C3%A1vel+putativa&rlz=1C1FKPE_pt-PTBR1070BR1070&oq=advogado+bras%C3%ADlia+uni%C3%A3o+es&gs_lcrp=EgZjaHJvbWUqBwgCECEYoAEyBggAEEUYOTIHCAEQIRigATIHCAIQIRigATIGCAMQIRgVMgoIBBAhGBYYHRgeMgoIBRAhGBYYHRge0gEJMTI1MDBqMGo3qAIAsAIA&sourceid=chrome&ie=UTF-8. Acesso em: 20/9/23.

8 "Advogado, Brasília - DF". "plano rescindido unilateralmente," "Distrito Federal" "TJDFT" "advogado Brasília" "TEA" "HIV" "AIDS" "CARDIOPATIA GRAVE" "TENDINITE". Disponível em: https://nascimentopeixotoadvogados.com.br/.

9 BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Negativa de cirurgia bariátrica (gastroplastia). Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/negativa-de-cirurgia-bariatrica-gastroplastia_15042115/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

10 BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Negativa de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/negativa-de-bariatrica_nHDqAMMGu3Dlz6g8/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

11 BRASIL. Reclame Aqui. Ameplan Assistência Médica Planejada. Ameplan Saúde: o pior plano de saúde para bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/ameplan-assistencia-medica-planejada/ameplan-saude-o-pior-plano-de-saude-para-bariatrica_PYWYbrj5E0vFeM29/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

12 BRASIL. Reclame Aqui. Ameplan Assistência Médica Planejada. Ameplan Saúde: o pior plano de saúde para bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/ameplan-assistencia-medica-planejada/ameplan-saude-o-pior-plano-de-saude-para-bariatrica_PYWYbrj5E0vFeM29/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

13 BRASIL. Reclame Aqui. Next Saúde. Agendamento para cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/next-saude/agendamento-para-cirurgia-bariatrica_XrVtZDXebiDLfYYz/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

14 BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Cirurgia bariátrica: negativa de cobertura, conduta abusiva do Bradesco Saúde. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/cirurgia-bariatrica-negativa-de-cobertura-conduta-abusiva-do-bradesco-sau_e_6zjj4PJuyrcTHw/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

15 BRASIL. Reclame Aqui. Plano de Saúde Itaú. Negativa de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/plano-de-saude-itau/negativa-de-cirurgia-bariatrica_b2x7UGSuUw0bTaIo/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

16 BRASIL. Reclame Aqui. SulAmérica Saúde. Negativa indevida da bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/negativa-indevida-da-bariatrica_-U5aCiokxFnqkt1Z/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

17 BRASIL. Reclame Aqui. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

18 BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/cirurgia-reparadora-pos-bariatrica_DhqyVBfpG1qJGNIl/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

19 BRASIL. Reclame Aqui. Hapvida Saúde. Processo de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/hapvida-saude/processo-de-cirurgia-bariatrica_SNSbn9GuRR3tSIwZ/. Acesso em 01 de novembro de 2023.