Pedido de reembolso nos planos de saúde: uma análise atual, danos e formas de se evitar sua existência

Imagine você, Operadora de Planos de Saúde, que, uma das rotinas mais corriqueiras do dia a dia operacional, pode ser a origem de vários golpes. Sim! Os pedidos de reembolsos, cada vez mais, têm se tornado uma preocupação, uma vez que, diversas fraudes vêm sendo praticadas, não apenas pelos beneficiários, mas também, pelas clínicas prestadoras dos serviços.

Sabemos que, entre um dos direitos dos beneficiários, quando contratualmente previsto, está o pedido de restituição das despesas relacionadas a cuidados médicos, como consultas, exames e outros procedimentos, que foram realizados junto a um prestador de serviços. Ainda, que as clínicas prestadoras de serviços, por vezes, são reembolsadas, diretamente, por atendimentos prestados aos beneficiários.

É neste contexto que as fraudes acontecem, uma vez que os pedidos de reembolso direcionados às operadoras de planos de saúde, pelos próprios beneficiários ou por estabelecimento prestadores de serviços, podem conter informações falsas acerca da quantidade dos atendimentos, valores cobrados, assinatura falsas dos profissionais que supostamente realizaram o atendimento etc.

E, com o recebimento de falsos documentos, o quais, por muitas vezes, não podem ser identificados como falsos em prévia análise, as operadoras se tornam vítima de crime, reembolsando valores que não são devidos contratualmente e legalmente.

De acordo com um estudo realizado pela Funenseg e divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, houve um gasto na saúde de aproximadamente R$15 bilhões  com fraudes em contas hospitalares e R$ 12 bilhões  em pedidos de exames laboratoriais não necessários, no ano de 2017. Já de acordo com levantamento realizado pela Abramge, cerca de R$ 7,4 bilhões são reportados pelas operadoras como fraudes, nos últimos três anos.

Entre os anos de 2019 e 2022, o número de solicitação de reembolsos de procedimentos médicos em face de operadoras de planos de saúde cresceu 90%, número muito acima do crescimento geral das despesas assistenciais, o que alarmou o setor e ocasionou a realização de diversos estudos e auditorias para verificação das razões para tais circunstâncias.

Tais circunstâncias, por óbvio, reverberam nas mensalidades devidas pelos beneficiários de plano de saúde, já que, para manter o equilíbrio econômico-financeiro, as operadoras de planos de saúde deverão aplicar reajustes maiores, o que resulta em mensalidades mais caras e planos de saúde com mais restrições.

A ANS informou que pretende aproximar o contato com as operadoras de planos de saúde para 'eliminar ou minimizar' os danos causados por fraude nos reembolsos dos planos de saúde, inclusive com a modificação da estrutura da sua Diretoria de Fiscalização para ajudar a prevenir as infrações, o que se aguarda até o presente momento.

Neste sentido, vêm se multiplicando as demandas processuais que possuem por objeto fraudes praticadas em face de planos de saúde, as quais, após devidamente comprovadas as irregularidades praticadas, tem por consequência pena de reclusão aos criminosos, demissões por justa causa, chegando até à penhora de bens das clínicas que praticaram os atos golpistas, utilizando-se do nome dos beneficiários.

À título de informação, recentemente, foi proferida decisão pela Juíza da 9ª Vara do Trabalho de São Paulo, mantendo justa causa de empregada de conhecido banco, a qual fraudou o sistema de reembolso do plano de saúde, solicitando reembolso de oito consultas, no valor de R$ 2.170, utilizando-se de recibos falsos, quando, na realidade, apenas havia obtido duas consultas, no valor de R$ 300,00.

E como evitar que as operadoras sejam vítimas dessas fraudes? Bem, é importante que a empresa se mantenha atenta aos pedidos encaminhados, para identificar padrões suspeitos, principalmente no que se refere a recorrência em que são solicitados, as assinaturas constantes dos mesmos, rasuras, e, ainda, os valores que constam dos recibos. Qualquer sinal de dúvida, deve ser prontamente verificado, junto ao profissional médico e/ou clínica a fim de evitar, sempre que possível, que o golpe persista e a Operadora incorra em erro.

Por fim, constatada a existência de fraude, as operadoras podem promover a negativa de reembolso das despesas apresentadas, bem como entrar em contato prévio com a ANS, a fim de evitar configuração de negativa de cobertura, e, ainda, solicitar a devolução dos valores fraudulentos recebidos, e, a depender do caso, ainda poderão responder processo cível e criminal, conforme a gravidade do caso.