A cobrança direta ao paciente por conta hospitalar não paga pelo plano de saúde

Introdução

A busca por assistência médica muitas vezes envolve uma rede complexa de interações entre pacientes, prestadores de serviços e planos de saúde.

Um desafio frequente enfrentado pelos usuários de planos de saúde é a cobrança direta pelo hospital em caso de glosa da fatura pelo plano.

Entende-se por glosa o não pagamento pelo plano de saúde de algum item que compõe a conta hospitalar do paciente atendido. Existem basicamente três tipos de glosa que vale a pena conhecer: 

• Administrativa: quando as recusas estão relacionadas à falta ou ao preenchimento incorreto das guias de autorização.
• Técnica: quando algum procedimento médico é contestado pelo plano de saúde ou quando há inconsistência dos dados e métodos aplicados no atendimento ao paciente.
• Lineares: quando a operadora alega ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta.

Assim, a glosa acontece após a realização do procedimento, momento em que houve uma pré-autorização do plano de saúde e o paciente acreditou ter obtido cobertura integral pela operadora.

Acontece que meses depois o paciente receba uma notificação de cobrança das despesas negadas pelo plano de saúde, diretamente pelo hospital, inclusive com aviso de negativação em caso de não pagamento.

E isso é permitido? É isto que abordaremos neste artigo.

Existência ou não de base legal para cobrança direta ao usuário pelo hospital

Na prática, o que ocorre é uma relação triangular: paciente - plano de saúde - hospital.

Sendo que entre um e outro se estabeleceu uma relação jurídica de natureza bilateral e onerosa. Ou seja, há uma regra contratual pré-estabelecida entre paciente - plano de saúde, entre plano de saúde - hospital e entre hospital - paciente.

Nesses casos a internação ou procedimento hospitalar se deu sob a cobertura de plano de saúde, que, depois, se recusou ao pagamento de algumas despesas sob a assertiva de irregularidade na cobrança ou ausência de previsão contratual para cobertura.

Em razão disso, a empresa hospitalar dirige uma cobrança ao paciente, pretendendo dela receber o valor em aberto.

A partir desse cenário, tem que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, tendo como parte vulnerável e hipossuficiente o consumidor, ora paciente.

O art. 51 do CDC estabelece que são nulas, dentre outras, as cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade", presumindo exagerada a vantagem que "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual" (§ 1º, II)

Ao que se vê, a conduta do plano de saúde em recusar o custeio de determinado procedimento quando indicado por médico assistente restringe direito inerente à natureza do contrato firmado - paciente - plano de saúde, nos termos do art. 51, § 1º, II, do CDC.

Isso porque, cabe ao médico indicar o tratamento a ser realizado, porque é quem acompanha o estado de saúde do paciente.

As justificativas mais habituais para esta recusa do plano de saúde é alegação de (i) ausência do procedimento em rol publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou (ii) quando há inconsistência dos dados e métodos aplicados no atendimento ao paciente, dando ensejo a inadimplência da conta hospitalar.

A recusa demonstrada atenua de forma desproporcional o compromisso e a responsabilidade assumidos pelo beneficiário, contratual e legalmente, deixando o paciente em situação de exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste (CDC, art. 51, I, IV e § 1º, I e II).

Tanto isso é certo que a Corte Paulista editou a Súmula102, segundo a qual: Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Partindo dessa premissa, não é o caso de o hospital emitir boleto de cobrança em nome do paciente, uma vez que lhe incumbe, diante do credenciamento junto ao plano de saúde, cobrar diretamente deste as despesas do procedimento ou internação.

A validade da assinatura do Termo de Responsabilidade por despesas hospitalares

O termo de responsabilidade assinado por paciente, não é carta de crédito em branco a outorgar ao seu titular cobrar o valor que entenda devido, notadamente quando tal situação está embasada na vulnerabilidade daquela que precisa de tratamento de saúde.

É comum quando da internação ou realização de um procedimento, no ato de ingresso, o hospital conduza à assinatura do termo de responsabilidade por despesas hospitalares ou do contrato de prestação de serviços.

Ocorre que muito se contesta sobre a validade deste termo e assunção das obrigações nele dispostas.

Isso porque, na grande maioria dos casos, a assinatura se dá pelo próprio paciente ou familiar sob forte turbação mental e emocional, sem uma vontade livre e desembaraçada.

A validade do consentimento em contratar, à luz da legislação civil e consumerista aplicável, segundo o Código de Defesa do Consumidor estabelece como princípio norteador o "reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo" (art. 4°, I, CDC), ou seja, reconhece que o consumidor é hipossuficiente em relação ao fornecedor ou prestador de serviços.

Nesse sentido, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

II - a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações;

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mesmo em situações anormais e graves, o hospital deve ser claro e transparente quanto aos valores que serão cobrados do paciente, oferecendo a ele total ciência sobre os serviços prestados, alternativas de tratamento e clareza acerca de eventuais gastos extras.

Assim, a simples de que foi assinado termo de responsabilidade de internação, se comprometendo a pagar pelo tratamento, não é suficiente, na medida em que o fornecedor de serviços tem o dever de informar todos os detalhes e riscos ao cliente. A propósito, é um direito básico, nas relações de consumo. 

No mais, a conduta do hospital ao exigir a assinatura deste termo é contrária à Resolução Normativa nº 496 de 30/03/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que veda, em qualquer situação, a exigência de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço (art. 1º):

Art. 1º Fica vedada, em qualquer situação, a exigência, por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e Seguradoras Especializadas em Saúde, de caução, depósito de qualquer natureza, nota promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço.

Delineada tal situação aflitiva, não é difícil concluir que a assinatura de contrato de responsabilidade financeira ou termo de responsabilidade por despesas hospitalares, no instante de internação de pessoa da família em situação de alta gravidade, à guisa de garantia, é mola propulsora à configuração do vício social do estado de perigo.

O ânimo de salvar o ente familiar enfermo e, ato contínuo, a assunção de obrigação pecuniária extremamente onerosa qualificam, pois, a situação objetiva de perigo.

A propósito, o artigo 156 do Código Civil estatui, in verbis: 

Configura-se o estado de perigo quando alguém, premido da necessidade de salvar-se, ou a pessoa de sua família, de grave dano conhecido pela outra parte, assume obrigação excessivamente onerosa.

Trata-se de hipótese de defeito do negócio jurídico que vicia a declaração de vontade de uma das partes.

O estado de perigo é vício de consentimento dual, que exige para a sua caracterização, a premência da pessoa em se salvar, ou a membro de sua família e, de outra banda, a ocorrência de obrigação excessivamente onerosa, aí incluída a imposição de serviços desnecessários, conscientemente fixada pela contraparte da relação negocial.

Sobre o assunto, aclaram Gustavo Tepedino, Heloísa Helena Barbosa e Maria Celina Bodin de Moraes, verbis: 

Observe que o dano deve ser atual ou iminente e grave. Dano atual ou iminente é aquele que já está acontecendo ou está prestes a acontecer, já que não se caracteriza o estado de perigo se o perigo já passou ou se é futuro. Quanto à gravidade, esta deve ser analisada caso a caso, levando-se em conta as circunstâncias da vítima (Ana Luiza Maia Nevares, 'O erro', p. 294)" ( Código civil interpretado conforme a constituição da republica. 3a ed. Rio de Janeiro: Renovar, 2014, págs. 295, 296).

Acrescente-se que, conforme doutrina SÉRGIO CAVALIERI FILHO, "em sua função de controle, o princípio da boa-fé representa o padrão ético de confiança e lealdade indispensável para a convivência social. As partes devem agir com lealdade e confiança recíprocas. Essa expectativa de um comportamento adequado por parte do outro é um componente indispensável nas relações humanas".

Em análise de caso análogo, o judiciário segue o entendimento no sentido de reconhecer a anulabilidade do termo com a consequente inexigibilidade da cobrança:

Ação de cobrança. Prestação de serviço médico-hospitalar. Pretensão deduzida por hospital em face das consumidoras. Sentença de improcedência. Inconformismo. Desacolhimento. Subscrição de contrato de responsabilidade financeira, em momento em que a genitora da corré fora diagnosticada com moléstia grave (pancreatite aguda idiopática). Ato ilícito penal (art. 135-A do Código Penal). Conduta contrária à Resolução Normativa nº 496, de 30/03/2022 da ANS. Violação à boa-fé objetiva e à equidade (artigos 39, inciso IV, e 4º, inciso III, e 7º, do Código de Defesa do Consumidor). Situação de emergência caracterizada. Assunção de obrigação. Estado de perigo configurado (art. 156 do Código Civil). Vício de consentimento que se reconhece. Ausência de responsabilidade pelo débito, ante à assinatura de termo de responsabilidade sob turbação mental e emocional. Anulabilidade do negócio jurídico. Inexigibilidade da cobrança. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10000666720178260001 SP 1000066-67.2017.8.26.0001, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 17/11/2022, 34ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2022)

AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS HOSPITALARES. Sentença de improcedência dos pedidos e procedência parcial dos pedidos formulados na reconvenção. Apelação de ambas as partes. Ré que na condição de cuidadora encaminhou seu empregador ao hospital mais próximo de sua residência e assinou termo de responsabilidade. Vício do consentimento. Estado de perigo. Art. 156 do CC. Não há dúvidas de que a ré estava premida pela necessidade de salvar seu empregador de grave dano, qual seja, a morte, residindo a onerosidade excessiva na impossibilidade de pagamento da internação diante de suas condições financeiras, tendo se responsabilizado por obrigação de terceiro que não lhe era razoável e possivelmente não assumiria, caso houvesse uma manifestação de vontade livre e desembaraçada. Inexigibilidade da dívida. Precedente deste E. Tribunal de Justiça. Danos morais não caracterizados. Honorários de advogado majorados. Sentença reformada. RECURSO DO AUTOR NÃO PROVIDO. RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE"( Apelação Cível 1011516-02.2019.8.26.0562; Relator (a): Carmen Lucia da Silva; Órgão Julgador: 25a Câmara de Direito Privado; Foro de Santos - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/08/2021; Data de Registro: 31/08/2021)

A abusividade em tais casos é tão evidente que o legislador criminalizou tal conduta, conforme a Lei 12.653/2012, que acrescentou ao Código Penal o art. 135-A:

Art. 135-A.  Exigir cheque-caução, nota promissória ou qualquer garantia, bem como o preenchimento prévio de formulários administrativos, como condição para o atendimento médico-hospitalar emergencial:

        Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. 

        Parágrafo único.  A pena é aumentada até o dobro se da negativa de atendimento resulta lesão corporal de natureza grave, e até o triplo se resulta a morte.

Por sua vez, o Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90) , no que se refere ao aspecto contratual, desobriga os consumidores que não tiverem conhecimento prévio do instrumento contratual ou cuja redação torne difícil a compreensão do seu alcance. Além de garantir a interpretação mais favorável ao consumidor, e, vedar as cláusulas contratuais abusivas (MARQUES, Cláudia Lima. Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. Biblioteca de Direito do Consumidor. Volume 13. RT. 1999, p. 102).

"O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde." (TJSC, Apelação Cível, Relator: Des. Luiz Carlos Freyesleben, julgado em 13/11/2009).

Desse modo, se mostra inexigível a obrigação concernente à quitação de despesas médico- hospitalares quando assumida sob vício de consentimento, consubstanciado em forte coação moral, como no caso em apreço.

Isso significa que, mesmo diante de uma negativa de pagamento por parte do plano, o hospital não está autorizado a transferir essa obrigação financeira ao paciente mesmo que este tenha assinado o termo de responsabilidade por despesas hospitalares

Procedimentos Adequados após a cobrança da conta hospitalar

Em casos de glosa da fatura, é essencial que os usuários de planos de saúde conheçam e exerçam seus direitos de maneira proativa.

O primeiro passo é comunicar-se com o plano de saúde para compreender os motivos da glosa e buscar uma resolução, pleiteando:

• Cópia do prontuário médico junto ao hospital
• Cópia da conta hospitalar junto ao hospital
• Relatório médico com a descrição dos procedimentos realizados e materiais indispensáveis ao ato
• Negativa fundamentada do plano de saúde acerca da glosa

O entendimento do Judiciário

Quando provocado sobre situações análogas a ora apresentada, o judiciário entende pela inexigibilidade da dívida hospitalar em face do beneficiário.

Precedentes:

1)

4. A expressa previsão acerca da possibilidade de cobrança sobre excedentes não pode ser tida como uma autorização em branco hábil a autorizar o hospital a cobrar o valor que entenda devido, especialmente quando tal hipótese está respaldada na vulnerabilidade da paciente que precisa de cuidados pós cirúrgicos . 5. Tendo a cirurgia transcorrido sem nenhuma intercorrência e dentro do previsto, deveria o hospital ter se atentado para o seu dever de informar e ter colhido autorização da paciente para realizar especificamente procedimentos alheios aqueles previamente estabelecidos. Do contrário, não é possível saber se realmente houve despesas extras ou se tais despesas eram mesmo necessárias. 6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.SENTENÇA MANTIDA." ( 07003093520198070004, Relator: Robson Barbosa de Azevedo, 5ª Turma Cível, DJE: 4/6/2020). 

2)

7. Do cotejo dos autos, observa-se que o impasse entre o hospital e a seguradora cinge-se à qualificação dada ao procedimento que a recorrida obteve no hospital recorrente. Trata-se de questão meramente burocrática e cerne da controvérsia, o que gerou direcionamento da cobrança das despesas hospitalares para a autora/recorrida. Desse modo, a cobrança afigura-se como irregular e indevida, de modo que caracterizado o abuso de direito pelo hospital e descaso pelo Plano de Saúde para com a usuária, eis que de fácil solução a questão. 8. (...)  Portanto assiste razão à recorrida quanto ao pleito de indenização em danos morais decorrentes da cobrança e inscrição no órgão de proteção ao crédito - SPC indevidas pelo hospital, notadamente pelo fato de erro de procedimento, e pela segurada, dado que foi realizado um procedimento médico de urgência e, mesmo que não fosse, já estava coberto pelo período de carência, pois havia realizado uma migração de plano e os prazos são distintos daqueles que resolvem contratar o seguro de forma primária. Diante desse contexto, a sentença deve ser mantida na íntegra. (...)  11. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. 12. Condeno as recorrentes vencidas ao pagamento de custas e honorários advocatícios em favor do patrono da recorrida, fixados em 10% sobre o valor da condenação. 13 Acórdão elaborado nos termos do art. 46 da lei n. 9099/95. (TJ-DF 07097746520198070005 DF 0709774-65.2019.8.07.0005, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Data de Julgamento: 20/07/2020, Segunda Turma Recursal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

3)

Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das rés. Descabimento. Paciente com câncer, submetido à cirurgia. Recusa de cobertura dos materiais utilizados no procedimento e do exame Pet-CT pós-operatório. Abusividade. Precedentes do E. TJSP. Descabimento da cobrança feita pelo hospital diretamente ao autor. Sentença mantida. Recursos impróvidos. (TJSP; Apelação Cível 1009110-70.2017.8.26.0564; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/05/2020; Data de Registro: 07/05/2020)

Conclusão

Diante do apresentado, constata-se que a cobrança direta ao paciente da conta hospitalar afigura-se como irregular e indevida, caracterizando o abuso de direito pelo hospital e descaso pelo plano de saúde para com o usuário.

Esta conduta configura ofensa ao princípio da transparência, da informação, boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, sem esses quesitos, verifica-se onerosidade excessiva imposta ao beneficiário do plano de saúde.

Dessa maneira, o consumidor não responde por despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde, quando não lhe foram dados os devidos esclarecimentos sobre despesas extras, visto que o termo de autorização e responsabilidade pelas despesas assinadas no hospital, de forma genérica, quando o paciente está coberto pelo plano de saúde, não é suficiente para que responda pelas despesas que o plano se recusou a ressarcir ao hospital.