Ampla cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo deve ser garantida por planos de saúde no Brasil

Ampla Cobertura de Tratamento Multidisciplinar para Autismo Deve ser Garantida por Planos de Saúde no Brasil

O tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo a musicoterapia, deve ser abrangentemente coberto pelos planos de saúde no Brasil. Essa foi a decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao negar provimento a um recurso especial apresentado pela Amil Assistência Médica Internacional, que questionava a obrigatoriedade de cobertura para tais tratamentos e o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada.

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, destacou que, apesar da Segunda Seção do STJ ter considerado taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a Terceira Turma, em julgamento anterior (EREsp 1.889.704), manteve a decisão de que a recusa de cobertura de terapias especializadas para o TEA é abusiva.

A ANS também reconheceu a importância das terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais de desenvolvimento e, posteriormente, publicou a Resolução Normativa (RN) 539/22, ampliando as regras de cobertura assistencial para o TEA. A agência ainda noticiou a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer métodos ou técnicas indicados pelos médicos para transtornos globais de desenvolvimento.

No caso analisado, o beneficiário, menor de idade, ingressou com uma ação contra a Amil, buscando a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação de sessões, e o reembolso integral das despesas.

O juízo de primeira instância atendeu parcialmente ao pedido, permitindo o tratamento sem limite de sessões, mas excluindo a musicoterapia. No entanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) incluiu novamente a musicoterapia no tratamento multidisciplinar.

Em seu recurso ao STJ, a Amil argumentou que os tratamentos não estavam previstos no contrato nem na RN 465/2021 da ANS e contestou a obrigação de reembolsar integralmente as despesas em clínicas não credenciadas.

No que diz respeito à musicoterapia, a ministra Nancy Andrighi ressaltou que essa terapia foi incluída no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, e a profissão de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Ministério do Trabalho, sendo assim, deve integrar o tratamento multidisciplinar para o TEA e ser obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde quando prescrita por médicos.

A ministra ainda observou que a ANS, por meio da RN 541/22, revogou as condições exigidas para a cobertura obrigatória de psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, mencionadas pela Amil em seu recurso.

Dessa forma, o entendimento jurisprudencial do STJ e as diretrizes adotadas pela ANS endossam a decisão do TJ/SP, impondo ao plano de saúde a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para o TEA, incluindo a musicoterapia.

Em relação ao reembolso integral, a ministra destacou que a recusa da Amil se baseou na ausência dos tratamentos no rol da ANS, e na época, não havia uma determinação expressa obrigando as operadoras de saúde a cobrirem essas terapias. Portanto, a Amil só terá que reembolsar integralmente as despesas caso tenha descumprido uma liminar concedida no processo. Caso contrário, o reembolso será feito de acordo com os limites da tabela da operadora.

Em resumo, a decisão do STJ reforça a importância do tratamento multidisciplinar para o TEA e garante que os planos de saúde forneçam a cobertura necessária para esses tratamentos, incluindo a musicoterapia. Além disso, assegura que os beneficiários tenham acesso adequado a terapias especializadas e que possam contar com o reembolso justo e integral em casos de descumprimento contratual ou decisões judiciais.