Acesso à cirurgia robótica pelo plano de saúde: como garantir a cobertura deste tratamento avançado

A evolução tecnológica na área médica trouxe consigo procedimentos inovadores, como a cirurgia robótica, que se destaca por sua precisão e eficácia.

Neste artigo, exploraremos como é possível garantir o acesso a esse tratamento avançado com cobertura assegurada pelo plano de saúde. 

É frequente que, após o diagnóstico de câncer de próstata, rim ou bexiga, haja a recomendação médica para a realização de cirurgia utilizando a técnica robótica, porém, a recusa por parte do plano de saúde é um cenário que se repete. 

O argumento utilizado para justificar a negativa é, em geral, que o procedimento não consta no rol da ANS, e, consequentemente, não estaria passível de cobertura por parte do plano de saúde. 

Contudo, a cirurgia robótica representa um notável avanço na medicina, proporcionando procedimentos mais precisos, menos invasivos e com períodos de recuperação reduzidos. 

Nesse sentido, o direito à cirurgia robótica pelo plano de saúde está fundamentado na legislação que regula o setor de saúde suplementar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes que visam garantir aos beneficiários o acesso a tratamentos e procedimentos que ofereçam comprovado benefício à saúde. 

A lei 9.656/98, conhecida como a lei dos planos de saúde, estabelece em seu artigo 35-F que é responsabilidade do plano de saúde garantir "todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde". 

Portanto, se a cirurgia robótica for considerada uma alternativa médica mais eficaz e segura para um determinado caso, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir esse procedimento. 

Diante de toda evidência, se mostra abusivo o ato da operadora negar cobertura ao procedimento, pois o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 

Os Tribunais têm rejeitado as restrições impostas pelas operadoras de planos de saúde em relação aos tratamentos, métodos e materiais indicados para a cura das doenças cobertas por eles.

Isso se dá ao entendimento de que é responsabilidade exclusiva do médico assistente escolher o melhor método de diagnóstico, material e/ou tratamento visando à preservação da saúde do paciente. 

Especialmente quando esse é o objetivo fundamental do contrato estabelecido. 

Nesse contexto, a cláusula limitadora é considerada abusiva, uma vez que resulta em uma desvantagem excessiva para o consumidor. 

No mais, em 22/9/22 entrou em vigor a lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da lei 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS e o estabelecendo como referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 

Assim, mesmo que não haja previsão no rol da ANS, o procedimento passa a ser obrigatório quando: 

• exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
• existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou
• exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais 

No caso da cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam sua eficácia à luz das ciências da saúde, respaldados em evidências científicas dos benefícios resultantes do uso dessa técnica. 

Reforçando o direito do beneficiário de plano de saúde, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução CFM 2.311/22, que estabelece os critérios da cirurgia robótica (Robô-Assistida). 

A Resolução do CFM define a cirurgia robótica como modalidade minimamente invasiva de tratamento cirúrgico, que pode ser realizado de forma aberta ou combinada. É um procedimento de alta complexidade, que deve ser usado para o tratamento de doenças em que já se tenha comprovada sua eficácia e segurança. As cirurgias deverão ser realizadas em hospitais que tenham Serviços Especializados de Cirurgia Robótica e devem atender a todas as normas de segurança previstas pela Anvisa e pelo CFM. 

Segundo o Conselho Federal de Medicina as vantagens da cirurgia robótica para o paciente são decorrentes dos seguintes fatores:

- Diminuição da perda de sangue;

- Menor tempo de internação;

- Cicatrizes menores devido a não necessidade de incisões amplas;

- Redução da dor e da necessidade de medicação prolongada;

- Recuperação mais rápida e com menos complicações;

- Menor risco de infecção;

- Redução da necessidade de procedimentos adicionais. 

Sufragando todo o exposto, quando a negativa de cobertura pelo plano de saúde é levada ao judiciário, o entendimento, ainda que não consolidado, se funda no dever de o plano de saúde custear o tratamento pela via robótica. 

Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ),"não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". (Processo: REsp 1.874.078). 

O entendimento pelo judiciário aponta para o fato de que, embora as operadoras de planos de saúde tenham certo grau de liberdade para restringir a cobertura, a decisão sobre o tratamento a ser realizado está a cargo do profissional de saúde. 

Considerando todo o arrazoado, em caso de negativa do plano de saúde, um meio para ter acesso ao procedimento é a via judicial e um documento imprescindível para obter uma liminar é o relatório médico, que deverá constar:

- o histórico terapêutico

- quadro clínico atual

- razões de indicação da técnica robótica

- razões de não indicação da técnica tradicional

- riscos de não realização do procedimento pela via robótica

- urgência/emergência para realização do ato, se for o caso 

Nesse contexto, é evidente que a exclusão da cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente para a enfermidade equivale a negar o próprio propósito do tratamento, deturpando a essência do contrato de assistência à saúde. 

Portanto, quando um profissional de saúde emite uma indicação médica, é dever do plano de saúde garantir que o tratamento prescrito seja o melhor para prevenir a doença e promover a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 

Qualquer conduta contrária a isso por parte do plano de saúde é considerada abusiva. 

Nesse contexto, se a cirurgia robótica for a opção mais adequada para um caso específico, os beneficiários têm o direito de buscar a cobertura junto ao plano de saúde pelas razões acima expostas.