Como assegurar a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Você já se perguntou se o seu plano de saúde deve ou não cobrir medicamentos de alto custo para o seu tratamento? A resposta é sim! Neste artigo, vamos esclarecer a questão, explicando quais são os seus direitos, a fundamentação legal e as jurisprudências relacionadas ao tema.

A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos de alto custo:

A cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde encontra respaldo na Resolução Normativa 338/13 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), na lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor (lei 8.078/90).

A Resolução Normativa 338/13 estabelece critérios para a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde, determinando que os medicamentos devem ser registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e possuir indicação aprovada para uso.

Além disso, a lei 9.656/98, em seu art. 12, define que os planos de saúde devem cobrir tratamentos, internações e procedimentos médicos, incluindo a assistência farmacêutica necessária.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 51, inciso IV, considera abusiva a cláusula que estabeleça "obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade". Portanto, a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo registrados e aprovados pela Anvisa pode ser considerada abusiva.

Jurisprudências relacionadas à cobertura de medicamentos de alto custo:

Diversas decisões judiciais têm garantido a cobertura de medicamentos de alto custo pelos planos de saúde, especialmente quando os medicamentos são essenciais para o tratamento do paciente. Um exemplo é a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), que afirma: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer".

Essa súmula e outras decisões judiciais demonstram que a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura dos medicamentos de alto custo pelos planos de saúde.

É fundamental estar ciente de seus direitos enquanto consumidor e paciente. Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo com base na legislação e nas decisões judiciais. Se você se deparar com uma negativa injusta, não hesite em buscar ajuda jurídica e garantir o seu direito à saúde.

Lute pelos seus direitos!