Da legalidade do reembolso assistido - Reembolso sem desembolso nos contratos de livre escolha

Na guisa inicial deste artigo, cumpri logo afirmar e declarar que: O "Reembolso assistido não é crime", bem como o "Reembolso assistido é legal", conforme será demonstrado.

Nos últimos meses, estamos encontrando uma grande discussão sobre o assusto, inclusive com grande repercussão da impressa, com vinculação de matérias jornalísticas amparadas por advogados criminalistas de grandes bancas contratadas por Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde.

Nesse sentido, as alegações trazidas, é que inúmeras empresas estariam praticando fraude e crime contra as Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde, inclusive causando prejuízos milionários.

Infelizmente essa "desinformação" e propaganda executada por essas empresas, vem confundindo os consumidores, inclusive quanto seus direitos de virem buscar um profissional particular de confiança a sua livre escolha, eis que em contrário a LEI DO PLANOS DE SAÚDE, lei 9.656/98, autoriza a livre escolha de profissionais pelos pacientes, mediante reembolso:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da lei 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:     

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;                  

Para ficar claro com relação aos valores a serem pleiteados, em complemento ao infracitado, a ANS veio publicar a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 268/11, que em seu art. 9º, § 1º determina que:

"Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente".

Perceba-se que o Reembolso Médico dentro do contrato de livre escolha é totalmente legal e a lei lhe garante esse benefício, sem nenhuma justificativa para ser negado o reembolso dos valores ou ter essas alegações infundadas assustando os consumidores. Todavia, em verdade a discussão recai sobre uma nova modalidade de negócio, chamada "reembolso assistido" ou "auxílio administrativo ao reembolso".

Nesse caso, o consumidor/paciente que possui um contrato com Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde, com previsão contratual de cláusula de livre escolha, com fundamento no Artigo 1º, inciso I da lei 9.656/98, poderá a sua escolha, buscar serviço médico-hospitalar para que lhe sejam prestados os serviços, desde que o contrato possua essa possibilidade.

Assim, após receber o atendimento médico-hospitalar escolhido, com a devida documentação emitida pela prestadora, ou seja, nota fiscal e contrato de prestação de serviço, "etc", o consumidor necessita realizar todo um procedimento junto de seu plano de saúde para ser reembolsado daqueles valores desembolsados. Geralmente o procedimento administrativo junto das operadoras é complexo, demorado, e caso não seja feita de forma correta é negado, geralmente pessoas idosas que não dominam a tecnológica como aplicativos, sites, enfrentam muita dificuldade para solicitar o reembolso.

Nesse sentido, com objetivo de facilitar tais procedimentos, surgiu uma nova modalidade de negócios, o chamado "reembolso assistido", realizado pelos próprios prestadores "consultórios, médicos, clinicas, hospitais, laboratórios", no qual por meio de uma Cessão de Direitos e procuração, as empresas de saúde fazem todo o processo administrativo de Pedido de Reembolso Médico junto das operadoras, inclusive, caso venham os pedidos serem indeferidos pelos planos, as empresas realizam todos os processos junto da ANS, para recebimento dos créditos.  

Desta forma, por meio da presente cessão de direitos, o crédito que seria recebido pelo paciente, é recebido diretamente pelo prestador médico-hospitalar, procedimento esse totalmente legal, e amparado por nossas leis:

Os Artigos 286 a 298 do Código Civil, estabelecem que a cessão de crédito é o negócio jurídico pelo qual o credor de uma obrigação, chamado cedente, nesse caso o paciente, transfere a um terceiro, chamado cessionário, nesse caso o médico ou clinica, os direitos de recebimento daquele crédito.

Já nessa mesma linha, o negócio realizado entre paciente e médico, se faz também amparado pelo ARTIGO 170 da Constituição Federal de 1988, onde reconhece que "É assegurado a todos o livre exercício de qualquer atividade econômica, independentemente de autorização de órgãos públicos, salvo nos casos previstos em lei".

Infelizmente as Operadoras de Seguro e Plano de Saúde, por meio de advogados criminalistas, buscam criar uma verdadeira cortinha de fumaça, desinformando os consumidores quanto aos seus direitos, inclusive, muitas Operadoras e Planos de Saúde, então "RECUSANDO ou DIFICULTANDO" efetivarem os pagamentos para as empresas prestadores de serviços médicas-hospitalares, com alegações que esses médicos, consultórios, laboratórios, estariam praticando crime de fraude, inclusive movendo processos contra essas empresas, médicos e pacientes.

Em verdade, quem está praticado algum Ato Ilícito são as próprias Operadores de Seguro e Plano de Saúde, pois seus atos praticados vem afrontando claramente um dos maiores princípios jurídico brasileiro, o PRINCÍPIO DA LEGALIDADE.

O citado princípio é previsto junto do inciso II, do Artigo 5º de nossa Constituição Federal de 1988, o princípio da legalidade determina que "ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei".

Nessa mesma linha de raciocínio, podemos ainda citar o CÓDIGO PENA BRASILEIRO, em seu Artigo 1º, no qual determina que "Não há crime sem lei anterior que o defina. Não há pena sem prévia cominação legal".

A forma com que se está realizando a transferência dos créditos das consultas, por meio de Cessão de Direitos, "NÃO É ILEGAL", pois NÃO HÁ LEI QUE A PROÍBA, NÃO HÁ LEI QUE VENHA REGULAMENTAR O NOVO MODELO DE NEGÓCIO. Assim, a própria constituição vem proteger os negócios, sendo totalmente regular o presente nova plano de negócio que surgiu no mercado de saúde.

Existindo a documentação correta da prestação de serviço, comprovando sim a existência da relação entre médico e paciente: (i) contrato de prestação de serviço; (ii) nota fiscal; (iii) relatório médico dos serviços prestado; (iv) contrato de cessão de direitos; (v) procuração, não há nenhuma irregularidade.

Em verdade, "O QUE DEVE SER COMBATIDO É O ABUSO", pois em qualquer ramo existem os maus profissionais que sempre querem ganhar mais dinheiro, agindo com má-fé, inclusive agindo de forma irregular nos processos. Porém, em contrário, devemos prestigiar a grande maioria dos profissionais da área da saúde, pois esses trabalham de forma correta, prestando constas, e apresentando toda documentação legal aos planos e devem ser respeitados, esses não podem ser prejudicados por profissionais desonestos.

Quando falamos em abuso, queremos dizer que dentro dos procedimentos junto dos pacientes, poderá haver "excesso de pedidos de exames, pedidos de procedimentos médicos desnecessários" com único intuito de virem obter mais dinheiro com os procedimentos, assim, se utilizando do procedimento de reembolso assistindo, prática essa que deve ser combatida, pois se trata de FALTA ÉTICA PROFISSIONAL, pois a "Medicina não Pode ser Mercantilizada", razão vedado pelo Código de Ética Médico, em que Artigo 58:

"É vedado ao médico:

Artigo 58. O exercício mercantilista da Medicina".

Sabemos dos maus profissionais e dos bons profissionais, mas, não é essa discussão atualmente na mídia, em verdade só há uma discussão que as operadoras de plano de saúde querem pregar, que há fraude contra as seguradoras e planos de saúde. Na verdade, deve ser revisto esse entendimento, pois muitas dessas empresas médicas, estão trabalhando de forma correta, com base no fundamento constitucional e do diploma civil já transcrito nesse artigo.

Assim, para concluir esse artigo, verificamos a existência de um grupo de empresas que buscam junto do Poder Judiciário, uma consolidação jurisprudencial que venham lhes favorecerem, e consequentemente amparados por essas decisões, virem negar o reembolso as empresas que trabalham com o sistema do reembolso médico assistido, bem como, aos próprios consumidores.

O Poder Judiciário não pode legislar como assim desejam essas empresas, trata-se de MATÉRIA QUE DEVERÁ SER REGULAMENTADA pelo Poder Legislativo para sanar a presente discussão, bem como, o novo modelo de negócios que veio surgir.

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1 BRASIL. Código Civil. 2002. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10406.htm. Acesso em: 10 Abr. 2023;

2 BRASIL. Constituição da Republica Federativa do Brasil. 1988. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicao.htm. Acesso em: 10 Abr. 2023;

3 BRASIL. DECRETO-LEI No 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dispõe sobre Código Penal Brasileiro. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848.htm. Acesso em: 10 Abr. 2023;

4 BRASIL. Lei nº 9.656, 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm. Acesso em: 10 Abr. 2023;

5 Resolução CFM n° 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Dispõe sobre o Código de Ética Médica

6 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 268/11. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2011/res0268_01_09_2011.html. Acesso em: 10 Abr. 2023;