Plano de saúde deve garantir a internação de emergência para paciente em período de carência

Infelizmente, é muito comum que usuários de planos com contratação recente acabem passando por uma situação de saúde delicada, que muitas vezes demanda um atendimento de urgência. E sempre que precisam recorrer a um atendimento de urgência ou emergência nos hospitais, são surpreendidos com a negativa de internação dos planos, ao se basearem em cláusulas contratuais para alegar que o usuário "ainda está no período de carência".

Só que mesmo que no contrato tenha uma cláusula prevendo uma carência de 180 dias para casos de internação de urgência ou emergência, o fato é que o art. 12, V, c, da lei Federal 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) diz claramente que este tipo de atendimento deve ser feito a partir da 24^a hora da contratação, já que estes cenários adversos não estão sujeitos a uma "previsão" de quando irão ocorrer.

Portanto, qualquer negativa do plano de saúde para internações de urgência ou emergência, passado o prazo de 24 horas, é totalmente ilegal e abusiva.

No caso ora analisado, foi exatamente isso o que aconteceu. Uma usuária que havia sido recém-contratada por uma empresa nos últimos 2 meses apresentou sintomas de AVC durante o horário de expediente, e foi imediatamente levada a um hospital conveniado. Ao ser previamente atendida, se constatou a necessidade de que a paciente fosse internada na UTI Neurológica, a fim de se estudar a extensão do seu quadro. No entanto, o plano de saúde negou a internação depois das 12 horas de atendimento da emergência, e orientou o hospital a encaminhar a paciente para a rede do SUS. O plano de saúde fez isso alegando que a paciente havia ingressado no plano corporativo da empresa havia pouco tempo, de forma que "ainda estaria cumprindo carência".

A família da paciente, contrariada com a resposta do plano, ingressou com uma obrigação de fazer para que o convênio fosse obrigado a garantir a imediata internação, apontando a nulidade da cláusula contratual que previa a carência de 180 dias para atendimento de urgência e emergência.

Ao analisar o caso, o juiz Cláudio Malta de Sá Barretto Sampaio, da Seção B da 1ª Vara Cível do Recife, em regime de plantão judiciário, reconheceu que a conduta do plano de saúde é abusiva:

Com efeito, a despeito de lídima a cláusula de carência estampada no contrato, a mesma merece temperamento quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de urgência decorrente de circunstâncias graves e impostergáveis, que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (art. 35-C da lei 9.656/98).

Em se tratando de urgência e emergência, de acordo com o art. 12, V, c, da lei 9.656/98, o prazo máximo de carência será de 24 horas, motivo pelo qual entendo, em análise superficial, ser indevida a negativa da seguradora demandada.

Dessa forma, o magistrado determinou que o plano de saúde garantisse imediatamente a internação da paciente na UTI Neurológica, e garantisse todo o acompanhamento que fosse necessário:

Assim sendo, com base no dispositivo legal acima mencionado, defiro o pedido de tutela antecipada requestado, determinando que a demandada, a contar da ciência desta decisão, proceda com a cobertura do internamento prescrito à autora, além de outras medidas emergenciais solicitadas pela equipe médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.