A responsabilidade do plano de saúde de cobrir ilimitadamente o tratamento de pacientes autistas conforme laudo médico

Pois bem, como de conhecimento notório, os planos de saúde, muitas vezes, se recusam a se responsabilizar em fornecer os tratamentos/medicamentos necessários para seus consumidores/pacientes, conforme prescrição médica.

Assim, não seria diferente para com as pessoas portadoras do espectro autista (TEA).

Antes de adentrar ao mérito objeto do presente artigo, ressalta-se que o direito á saúde é um direito fundamental previsto na Constituição Federal em seu artigo 196. Veja-se:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ademais, a lei dos Planos de Saúde (9.656 de 1998), em seu art. 10, dispõe sobre a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, na qual temos o Transtorno do Espectro do Autismo, identificado pelo código 6A02.

Em seguida, com a lei 12.764 de 2012 fora criada a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista dispondo acerca da obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo.

Porém, apesar de haver alguns dispositivos criados no sentido de amparar as pessoas com autismo, os planos de saúde reiteradamente continuavam aplicando negativas as solicitações de tratamentos requeridas pelos pacientes.

Neste contexto, as famílias se encontravam em um embate. Por um lado, existiam os custos elevados para contratar, de forma particular, muitas vezes sem recursos financeiros para tanto, uma equipe multidisciplinar normalmente composta de psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros.

E, por outro lado, as consequências de aceitar essa negativa abusiva realizada pela operadora e, assim, prejudicar o próprio desenvolvimento neuropsicomotor dos pacientes ao optarem por não realizar as terapias multidisciplinares.

Ocorre que, por mais que não houvesse ainda disposição legal ou administrativa mais específica sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde para com os tratamentos da pessoa com autismo, quando se recorria ao poder judiciário solicitando a concessão do tratamento por parte das operadoras, a jurisprudência possuía entendimento quase unânime de que estas deveriam se responsabilizar por toda a cobertura seguindo o laudo médico.

COBERTURA DO TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA

Porém, atendendo a essa lacuna e aos anseios da sociedade como um todo, a ANS aprovou a Resolução Normativa 539 da ANS de 23 de junho de 2022 não restando mais quaisquer dúvidas acerca da responsabilidade dos planos de saúde em cobrir os tratamentos necessários e de forma ilimitada para o melhor desenvolvimento dos pacientes autistas de acordo com prescrição médica individual.

Dessa forma, desde 1º de julho de 2022, começou a vigorar que qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com autismo deverá ser coberta pelo plano de saúde. Vejamos:

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Diante disso, não há dúvidas que o plano de saúde deve ser responsabilizado em cobrir os tratamentos requeridos no laudo médico do paciente, conforme a sua condição clínica.

COBERTURA DE TERAPIAS ILIMITADAS

Além disso, outro benefício desta resolução para o paciente com autismo foi a determinação de que o plano de saúde não pode limitar a quantidade de terapias de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para quaisquer pacientes, ou seja, é de uso ilimitado conforme a necessidade de saúde de cada paciente.

Por tudo que fora exposto, conclui-se que, de fato, os planos de saúde devem cobrir de forma integral o tratamento indicado no laudo médico, sem limitar a quantidade de terapias, para que o desenvolvimento do paciente, portador do espectro autista, seja cada vez mais eficaz sem encontrar limitações e inviabilizações para tratar as suas necessidades clínicas.

Sendo assim, se o plano descumprir essas determinações, deve ser responsabilizado a reparar os danos causados ao paciente, podendo o mesmo ajuizar ação buscando o cumprimento do dispositivo normativo acima, bem como requerer danos morais.