Transtornos globais do desenvolvimento: da cobertura obrigatório para qualquer método indicado pelo médico assistente para o seu tratamento

Introdução

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou Resolução Normativa com o objetivo de expandir as regras de cobertura assistencial para os beneficiários de planos de saúde que apresentam transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

A Resolução Normativa ANS 539, de 23 de junho de 2022 apresenta o seguinte teor:

"A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4º do art. 10 da lei 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4º e inciso II do art. 10, ambos da lei 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação:

"Art. 6º (...)

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022."

1. Da Importância da Resolução Normativa ANS 539 frente ao recente entendimento do STJ pela taxatividade do "Rol da ANS".

Referida Resolução se reveste de importância ainda maior após o entendimento adotado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no dia 08 de junho de 2022, no sentido de ser taxativo, em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, popularmente conhecido como o "Rol da ANS", de forma que as operadoras de saúde não estariam obrigadas a cobrir os tratamentos não previstos em referida lista.

Em que pese o mencionado julgamento não ter sido deliberado pelo sistema de recursos repetitivos e, dessa forma, não possuir força vinculante, é certo que é um importante precedente que será seguido pelas Cortes inferiores no julgamento de casos relacionados ao Direito à Saúde.

A Agencia Nacional de Saúde Suplementar, já na Resolução Normativa 469 de 09 de julho de 2021, previa a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento os quais englobam a condição oficialmente denominada Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Após a edição da Resolução Normativa ANS 539, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no Recurso Especial 1982627 - SP (2022/0012692-7), no seguinte sentido:

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

1. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR.

2. SUPERVENIÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO TÉCNICA DA ANS SOBRE A AUTONOMIA DO TERAPEUTA NA ESCOLHA DO MÉTODO DE TERAPIA EM CASO DE PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PARECER TÉCNICO ANS 39/2021 E RN ANS 593/22.

3. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

4. SUPERVENIÊNCIA DE NORMA REGULATÓRIA EXCLUINDO A LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. RN ANS 469/2021.

5. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO EXCEPCIONANDO A TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

6. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE NO CASO CONCRETO PARA MANTER A COBERTURA DE NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES NO PERÍODO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA REFERIDA NORMA REGULATÓRIA.

7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

(...)

(REsp 1.982.627, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 30/6/22.)

No julgamento, o Relator, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino entendeu que a controvérsia acerca da cobertura de terapia multidisciplinar para um paciente diagnosticado com autismo foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora reconheceu a autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender pertinente durante as sessões de atendimento.

Sobre a autonomia do terapeuta assistente, o Relator adotou como fundamento o Parecer Técnico da ANS 39/21, o qual destaca que o rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

Assim, a prerrogativa da escolha do tratamento fica a cargo do profissional assistente, que é aquele que possui a capacidade técnica para decidir, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais.

Conclusão

Em que pese já exista projeto de lei aprovado pelo congresso, aguardando sanção presidencial, estabelecendo hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, na prática retomando o entendimento do "Rol exemplificativo", é certo que o direito à saúde e ao tratamento das pessoas com transtornos globais do desenvolvimento foi garantido pela Resolução Normativa ANS Nº 539, não podendo as operadoras de Planos de Saúde negar o atendimento indicado pelo médico assistente.

----------

ANS amplia cobertura de planos para tratamento de autismo e de outros transtornos. 24 de jun 2022. Disponível em: https://www.cnnbrasil.com.br/saude/ans-amplia-cobertura-de-planos-para-tratamento-de-autismo-e-de-outros-transtornos. Acesso em: 09 set. 2022.

BRASIL, Projeto de Lei 2033, de 2022. Altera a lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

BRASIL, Resolução Normativa ANS 539, de 23 de junho de 2022. Disponível em: https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng==. Acesso em: 09 set. 2022.

Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo--com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx. Acesso em: 09 set. 2022.

STJ, REsp 1.982.627, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 30/6/22