Junta médica na saúde suplementar como meio extrajudicial de solução consensual de conflito

Vivenciamos, já há algum tempo, o estímulo para que as partes tenham um papel mais ativo na solução dos conflitos de interesses. Os meios extrajudiciais de solução de conflitos (MESC), como a negociação, conciliação e mediação oferecem alternativas hábeis ao alcance da justiça pelo método da autocomposição, em alternativa aos tradicionais métodos heterocompositivos, como o juízo estatal ou mesmo a arbitragem.

Nos conflitos envolvendo o direito de assistência à saúde, a previsão da formação da junta médica ou odontológica tem como objetivo "avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora".

Na prática, o conflito de interesses surge quando a operadora de plano de saúde, após análise do seu profissional auditor, não autoriza, total ou parcialmente, o procedimento solicitado pelo médico assistente. É especialmente nestas situações que a formação da junta médica se mostra como medida eficaz à solução da divergência.

Esse método de solução consensual de conflitos está regulamentado pela resolução normativa 424/17 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A junta é formada por três profissionais médicos, quais sejam: i) o assistente que prescreveu o procedimento para recuperar ou reabilitar o consumidor; ii) o auditor da operadora que não autorizou o procedimento e iii) o desempatador escolhido de comum acordo entre eles. Importante destacar, neste contexto, que o desempatador "deverá ter habilitação em especialidade apta à realização do procedimento solicitado".

O tempo máximo para emissão do parecer do desempatador está diretamente relacionado ao prazo para garantia de atendimento (RN 259/11), de modo que, à guisa der exemplo, para qualquer cirurgia eletiva tal prazo não poderá ultrapassar 21 dias úteis. Outra situação que agiliza a emissão do parecer é a possibilidade da junta se realizar por videoconferência, pois há casos da dispensa do consumidor.

Entretanto, não são todos os procedimentos que permitem utilizar esse método de solução de conflitos. Evidentemente, os casos considerados como urgentes ou emergentes não são admitidos pela exiguidade de prazo. A regulamentação também não admite a formação da junta em relação à indicação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto nos casos de procedimentos que sejam garantidos pelo contrato.

Em relação a medicamentos sem registro na Anvisa,  admite-se a formação da junta quando: (i) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e (ii) a Anvisa tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento pelo SUS dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto 8.077/13.

O direito de acesso à Justiça é constitucionalmente garantido. Contudo, submeter tais controvérsias à Justiça Estatal, como habitualmente se observa, de modo geral não tem se mostrado a melhor opção.

No painel do CNJ em números, consta que foram propostas 269.330 novas ações, no período de 2020 a setembro de 2022, somente no setor de saúde suplementar, estando pendentes para julgamento cerca de 719.370 processos.

Neste contexto, tem-se que a utilização da junta médica como método alternativo de solução consensual de conflitos tende a configurar-se uma opção sensata e eficaz, protegendo as partes envolvidas, reduzindo os custos de transação e otimizando as soluções sem a necessidade do acionamento judicial.