Plano de saúde deve custear tratamento a paciente com câncer

Receber o diagnóstico de Câncer é devastador, mas ter o tratamento negado pelo plano de saúde é inaceitável!

Através da leitura deste artigo você vai ficar sabendo os detalhes de como obter o fornecimento do seu tratamento.

Com relação a cobertura do tratamento oncológico, o que preciso saber?

O Judiciário tem o seguinte entendimento: se o plano de saúde tem cobertura para a doença, deve fornecer o tratamento. Aos planos de saúde cabe apenas determinar para quais doenças terão cobertura, porém, cabe ao médico que assiste o paciente dizer qual o melhor tratamento.

Você recebeu o diagnóstico de câncer, o que fazer?

Peça para que o seu médico de confiança faça um laudo detalhado. Quanto mais rico em detalhes for, maiores serão suas chances de obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento pretendido.

No laudo médico deve constar:

- Todas as informações sobre a doença do paciente, indicando o código CID;

- O remédio prescrito e a forma do tratamento;

- Informar que o tratamento ou medicamento é essencial, esclarecendo que o paciente já fez uso de outros medicamentos disponibilizados sem eficácia para o tratamento, alertando para os riscos à saúde do paciente em caso de não utilização do medicamento prescrito;

- Indicar qual a dosagem necessária para o tratamento e por quanto tempo (se houver essa informação), ou, ainda, que a dosagem inicialmente recomendada pode sofrer alteração durante o tratamento;

- Informação de extrema importância que precisa constar no relatório do médico: a indicação de que a dosagem que o médico prescreveu pode ser dispensada de forma fracionada.

Por que o laudo tem que ser detalhado?

Através de ação judicial que, se for urgente pode ter pedido liminar, o juiz vai avaliar se você terá direito ou não. Assim, o laudo é um documento que serve como prova, por isso, quanto mais bem explicado ele for, melhor será para ajudar no convencimento do seu pedido.

Mas o que é um pedido liminar?

Liminar é uma decisão provisória que se obtém no início do processo. É quando o juiz decide em caráter de urgência, buscando garantir ou antecipar um direito, que corre o risco de ser perdido pela demora do processo.

Normalmente, o pedido liminar é decidido nas primeiras 48 horas, mas tem casos que em poucas horas já se tem uma decisão.

Exemplos de negativas que cabem pedido liminar:

Exame pet-scan (pet-CT); exame genético; terapias para dor proveniente do tratamento; limitar ou negar radioterapia; limitar ou negar quimioterapia; hormonioterapia; tratamento off label; imunoterapia; cirurgia plástica de reconstrução; cirurgias robóticas; tratamentos que não constam no rol da ANS; alegações de não cumprimento de diretrizes de utilização (DUT).

Obs: esses são apenas alguns dos casos em que é possível o pedido liminar. Porém, existem muitos outros casos.

Com o laudo em mãos, como proceder?

Faça o pedido de tratamento junto a sua operadora. Algumas operadoras recebem os pedidos de seus beneficiários através de ligação telefônica, via WhatsApp, e-mails, portal do beneficiário, presencialmente, aplicativos, dentre outros.

Não importa o canal que você vai utilizar, mas faça de uma forma que tenha como guardar o comprovante que você pediu, ok?

Neste momento, você precisa se resguardar de alguma forma, então, guarde o número do protocolo, por exemplo.

E lembre-se: As operadoras de planos de saúde são obrigadas a informar ao beneficiário detalhadamente e em linguagem clara, o motivo da negativa, conforme Resolução Normativa da ANS.

E se o plano não me responder? Como devo proceder?

Não responder é a mesma coisa que negar. Se omitir é uma forma velada de negar o tratamento!

De posse dessa documentação, é possível pleitear, através de ação judicial, a obtenção do seu tratamento oncológico.