O STJ e o rol de procedimentos taxativos

Os planos de saúde no Brasil surgiram no ano de 1956, a partir da ação de um médico paulista dr. Juljan Czapski. Após 66 anos os planos de saúde se multiplicam no País e, com estes, as contendas judiciais.

Em pesquisa rápida no site Busca Juris, o número de julgados relacionados a planos de saúde no País supera a marca dos 8 milhões (exatamente 8.690.047). Ou seja, a relação consumerista existente entre estas empresas e o cidadão vem desencadeando a judicialização excessiva. Grande parte dessas demandas estão relacionadas ao rol de procedimentos da ANS.

A partir do julgamento realizado no dia 08/06/2022 pelo STJ, houve a definição de quatro teses principais para o tema descritos a seguir:

"1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.".

Com esta decisão, em regra, os planos de saúde devem custear apenas os procedimentos dispostos no Rol de Tratamentos da ANS, todavia, há exceções que merecem ser citadas.

A lei 9.656/98 (lei que regulamenta os planos de saúde) indica que os planos de saúde devem seguir os produtos apresentados no Rol de procedimentos da ANS, que recebeu atualização a partir da resolução normativa - RN 465/21.

A questão que permeia os embates judiciais sobre o tema está na proteção do consumidor para exigir a cobertura em procedimentos não listados no rol.

Neste sentido, de acordo com o segundo ponto do entendimento, a operadora ou seguro de saúde terá de arcar com os custos do procedimento médico fora do Rol, se este não possuir semelhante na lista da agência reguladora.

Neste sentido o trecho "(...) se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;" apresenta lacuna que pode ser utilizado para ampliar as demandas judiciais.

O terceiro tópico possibilita aos planos de saúde ampliar seus produtos, criando "pacotes mais completos" de serviços médicos em que o consumidor teria direito a cobertura de procedimentos fora do rol.

Vale indicar que doenças se modificam constantemente, um exemplo foi o surgimento a COVID-19, e reduzir a cobertura apenas ao determinado no Rol de procedimentos pode ampliar os custos com o SUS (Sistema Único de Saúde), por exemplo.

A última determinação da decisão é a mais extensa. Nesta determinação, a operadora de planos de saúde deverá arcar com os tratamentos fora do Rol de procedimentos da ANS, em casos especiais.

Em primeiro lugar a ANS não pode indeferir a entrada do procedimento solicitado no Rol. Outro ponto que deve ser analisado é se há comprovação científica da eficácia do tratamento almejado.

Orientações de órgãos médicos e odontológicos de status científico devem ser apresentadas para embasar a necessidade da utilização do procedimento médico requerido. E, como último requisito, deve ocorrer a conexão entre o magistrado "(...) com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde (...)" no afã de verificar a exclusividade do procedimento médico externo ao Rol.

Ou seja, a valorização da prova técnica nos casos judiciais oriundos deste objeto é um ponto importante da decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça.

Vale destacar que a decisão do tribunal superior baseou-se nos enunciados 23, 33 e 97 das Jornadas de Direito em Saúde.

Portanto, conclui-se que a decisão do Superior Tribunal de Justiça, ao buscar pacificar as demandas relacionadas aos procedimentos médicos da ANS, na verdade sobrepôs novas discussões sobre o tema, não trazendo certeza se implicará na redução da judicialização.