Considerações sobre decisão do Senado em exemplificar o rol da ANS

Na segunda-feira (29/8/22), o Senado Federal aprovou o projeto de lei 2.033/22, que "derruba" o chamado rol taxativo para a cobertura de planos de saúde, tornando-o novamente exemplificativo.

Primeiramente, vamos recordar os entendimentos que tivemos no decorrer deste ano pelo judiciário. Em tempo não tão distante, o rol era entendido como sendo exemplificativo. E mesmo assim, já havia negativas de fornecimento de medicamento ou procedimento por parte dos planos de saúde, sob as alegações de que não constavam no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Apesar destas negativas que, verdade seja dita, já eram muitas, para ingressar com uma ação no judiciário bastava apenas de: a) um relatório médico informando o diagnóstico do paciente; b) a prescrição do medicamento ou procedimento; e c) em caso de medicamento, o seu número de registro na ANVISA.

Porém, em 8/6/22, após o julgamento dos recursos chamados de EResps 1.886.929 e 1.889.704, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, o rol foi considerado como taxativo mitigado, ou seja, apesar de ser limitado poderia haver exceções que extrapolariam este limite definido.

Isto fez com que aumentasse em ainda mais as negativas pelos planos de saúde sob o argumento de que o procedimento ou medicamento prescrito por médico competente fosse negado por não constar na lista do rol da ANS.

E para extrapolar este limite e conseguir que seu medicamento ou procedimento fossem passíveis de análise pelo judiciário, além dos requisitos acima mencionados, foram fixados mais alguns parâmetros: 1) Não ter substituto terapêutico ou já ter realizados diversos tratamentos, esgotando os incluídos na lista da ANS, e nunca ter sido indeferido pela ANS; 2) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e 3) recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros.

Vamos analisar esses critérios rapidamente, por mais incoerentes que sejam. Antes, vale frisar, a maioria dos medicamentos e procedimentos que não constam no rol da ANS são extremamente caros.

Assim, ao escalar o critério de que não poderia haver substituto terapêutico, ou já ter realizado diversos tratamentos esgotando os incluídos na lista da ANS, é totalmente ilógico. Posto que, um médico jamais solicitaria ao seu paciente um tratamento que custaria 2 mil reais por mês, sendo que há um tratamento similar que custa 100 reais por mês, por exemplo.

Quanto aos demais critérios, eles também não fazem muito sentido. Uma vez que, se um medicamento não for eficaz ele jamais terá a sua aprovação na ANVISA, ou CONITEC ou órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

E ainda, um médico jamais irá fornecer, em sã consciência, um medicamento que não possui eficácia contra aquela doença. Já que se ele fizer isto, ele agirá contra o seu juramento e código de ética, podendo ser responsabilizado nas esferas cíveis e penais.

Mesmo assim, com a documentação certa, é possível conseguir com que o judiciário determine que o medicamento prescrito seja fornecido.

Posto este histórico sobre os entendimentos do rol da ANS pelo judiciário, no dia 29/8/22, o Senado Federal aprovou um projeto de lei, PL 2.033/22, que torna o rol da ANS novamente como exemplificativo.

Ainda que alterem o entendimento de taxativo para exemplificativo, para o consumidor pouco muda. Uma vez que as negativas continuaram a vir, na mesma quantidade de quando o rol foi considerado taxativo pelo STJ, uma vez que não existe lei que proíba o plano de negar o medicamento ou procedimento sob o argumento de não constarem do rol da ANS.

O que muda ao consumidor é que para ingressar com uma ação visando a obtenção de uma liminar e sua procedência, além do relatório e prescrição médica será necessário atender apenas UMA das seguintes condições: ter eficácia comprovada; ter autorização da Anvisa; ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS); ou ter recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Vale deixar claro, que o relatório elaborado pelo médico é e sempre será o principal aliado do consumidor nas ações contra plano de saúde. Por isso deve o consumidor pedir para que o médico o descreva da maneira mais compreensiva e detalhada possível, contendo todos os riscos se não realizar o tratamento indicado e demonstrando a urgência e emergência em iniciar o tratamento o quanto antes.

Assim, esta lei irá facilitar ao consumidor que tiver necessidade de buscar o judiciário para conseguir o seu direito garantido. Logo que, para conseguir um medicamento que não se encontre no rol da ANS, basta que ele tenha registro na Anvisa, ou incorporado Conitec ou autorizado por órgão de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, por exemplo a FDA (Órgão Americano) ou EMA (Órgão Europeu).

Porém, agora, o que o consumidor precisa fazer é aguardar que este projeto de lei seja sancionado pelo presidente da República, que ainda tem o poder de veto caso entenda que esta lei não seja pertinente.

Portanto, caso o projeto se torne lei, facilitará ao consumidor o acesso à justiça, em razão de que menos documentos serão necessários para comprovar a necessidade daquele medicamento ou procedimento. Sendo necessário apenas um relatório e prescrição médica e um documento que comprove a sua eficiência.