Aparelho auditivo: horizontes da concessão pelo SUS e plano de saúde

A qualidade de vida e bem-estar social são bens importantes para o desenvolvimento de uma sociedade saudável e sustentável. A Constituição Federal estabeleceu como um dos seus objetivos o bem-estar e a saúde de toda a sociedade.

Nos casos de pessoas com deficiência auditiva parcial ou definitiva, que necessitam de aparelhos auditivos, afim de melhorar a qualidade de vida dos mesmos. Notadamente, a mudança na vida do usuário de aparelho externo auditivo é impactante, antes e depois do início do uso.

A lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) veda claramente a concessão de órtese¹, próteses² e seus acessórios não ligados a cirurgias, pelo seu art. 10, VII³. Neste rumo, já o Sistema Único de Saúde tem o dever de provisionar, com base na constituição federal, conforme abaixo:

Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.  (Redação dada pela Emenda Constitucional 90, de 2015)

Parágrafo único. Todo brasileiro em situação de vulnerabilidade social terá direito a uma renda básica familiar, garantida pelo poder público em programa permanente de transferência de renda, cujas normas e requisitos de acesso serão determinados em lei, observada a legislação fiscal e orçamentária

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Pois bem, o plano de saúde está isento de tais aparelhos para o segurado? Esta pergunta será respondida pelo talvez, por que, já existem casos de relativização na interpretação de tal artigo. O Juizado Especial Cível de Brasília, julgou procedente o pleito de um consumidor que teve negado o seu pedido, administrativamente, pela seguradora o aparelho auditivo. Não só isso, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais, entendeu também sob a possibilidade da concessão do aparelho.

Em ambos os casos, os juízes decidiram, com base, no histórico do paciente e na decisão do médico. O STJ (Supremo Tribunal de Justiça) admite a previsão de cláusulas limitativas, também entende que é abusiva leis e contratos que limitam o melhor tratamento ao paciente⁴.

O assentamento de uma pacificação é algo de se esperar, porque ainda caberá a cada caso e o magistrado determinar se existe ou não direito ao consumidor/segurado. Já os casos em relação ao Sistema Único de Saúde, há quase uma hegemonia no sentido que a administração pública deve suportar este ônus, analisadas as questões orçamentárias dos municípios, estados e União⁵⁶.

Ressaltemos que, no SUS, devem ser preenchidos os requisitos: (i) comprovada a incapacidade econômica do paciente, a imprescindibilidade clínica do tratamento e a (ii) impossibilidade de substituição por outro similar constante das listas oficiais de dispensação de medicamentos e os protocolos de intervenção terapêutica do SUS⁷.

Ainda existem divergências sobre a concessão dos aparelhos, mas é nítido que o paciente com perda auditiva que usa o aparelho, tem diversos benefícios que vão além do óbvio - voltar a ouvir - como melhorar convívio social, familiar e profissional, aumento da segurança ao dirigir, ou dos pequenos prazeres como ouvir uma música ou a chuva caindo.

Senso assim, o ideal para a pessoa que procura a concessão, é procurar saber se preenche os requisitos para ser elegível ao aparelho do SUS, ou, se possuir plano/seguro saúde ingressar com a solicitação ao plano de saúde, e mediante qualquer negativa fazer o pleito ao judiciário.

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1 Órteses são aparelhos de uso provisório que permitem alinhar, corrigir ou regular uma parte do corpo. Auxiliam nas funções de um membro, órgão ou tecido para evitar deformidade e compensar insuficiências funcionais que foram causadas por acidentes ou problemas de saúde.

2 Peça artificial que substitui um órgão ou parte do corpo que apresenta deficiência grave, assegurando suas respectivas funções, ou que ajuda ou proporciona melhora em uma função natural.

3 Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: 

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

4 REsp 1764814(2018/0229848-7 - 10/10/2018)

5 REsp 1707832RECURSO ESPECIAL Nº 1.707.832 - SP

6 EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE PRÓTESES AUDITIVAS - DIREITO À SAÚDE - INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA E SISTEMÁTICA DOS ARTIGOS 6º e 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS - NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMOSTRADA - ALTERNATIVA EFICAZ NÃO OFERECIDA PELO SUS - PRINCÍPIOS DA RESERVA DO POSSIVEL, DA UNIVERSALIDADE, DA ISONOMIA E DA IGUALDADE - INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO - MULTA COMINATÓRIA CONTRA FAZENDA PÚBLICA - POSSIBILIDADE.

- A saúde constitui um direito de todos os indivíduos e um dever do Estado, a quem compete implementar políticas sociais e econômicas visando ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, em conformidade com o disposto pelos artigos 6º e 196, da Constituição Federal.

- Demonstrada a necessidade e eficácia do tratamento solicitado, através dos relatórios fonoaudiólogos apresentados, bem como a inexistência de tratamento alternativo eficaz oferecido pelo SUS, há de se garantir à parte o aparelho auditivo demandado.

- Eventuais limitações ou dificuldades orçamentárias não podem servir de pretexto para negar o direito à saúde e à vida, dada a prevalência do direito reclamado.

- Não há que se falar em ofensa aos princípios da universalidade, da isonomia e da igualdade, posto que o Poder Judiciário apenas está a ordenar o cumprimento dos dispositivos da Constituição Federal, violados quando da negativa da Administração Pública.

- É cabível a cominação de multa contra a Fazenda Pública por descumprimento de obrigação de fazer.  (TJMG -  Agravo de Instrumento-Cv  1.0079.18.016679-9/001, Relator(a): Des.(a) Paulo Balbino , 8ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 06/06/2019, publicação da súmula em 17/06/2019)

7 Disponível em: https://jurisprudencia.stf.jus.br/pages/search/sjur454780/false