Justiça define que planos de saúde devem fornecer todos os tratamentos necessários para pacientes com (TEA)

Através de uma decisão importantíssima, o pleno do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJ/PE) julgou o Incidente de Assunção de Competência (IAC) 0018952-81.2019.8.17.9000, e por unanimidade, definiu teses importantíssimas, que servirão para ajudar milhares de famílias pernambucanas que sejam formadas com pessoas que tenham o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) ou de outros transtornos.

O Pleno do Tribunal, órgão colegiado que unificou os Desembargadores de todas as Câmaras Cíveis do estado, julgou o caso de forma unânime, negando provimento ao recurso de Apelação de um plano de saúde, e fixando 9 (nove) teses jurídicas.

A decisão do TJ/PE é inédita a nível nacional, pois até agora, nenhum outro Tribunal Estadual julgou de forma definitiva a responsabilidade dos planos de saúde em custear tratamentos multidisciplinares para pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. Agora, com a definição deste julgamento, o Tribunal fixou as teses que todos os juízes das diversas comarcas de Pernambuco precisarão segui-las. 

O TJ/PE, de forma corajosa, definiu que não deve haver limites para o fornecimento do tratamento que for recomendado pelo médico do paciente. O Tribunal decidiu com base no direito à saúde previsto na Constituição Federal, na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), além da recente alteração da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 

Agora, os planos de saúde em Pernambuco deverão, de forma ilimitada, garantir o custeio e a cobertura do tratamento multidisciplinar para os seus pacientes, envolvendo os métodos ABA, BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e Integração Sensorial. Outro ponto importante foi o reconhecimento de que os planos devem cobrir terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, algo que era muito questionado pelos convênios.

Agora, caberá unicamente ao médico definir quais métodos e terapias especiais serão usadas no tratamento multidisciplinar do paciente, devendo o plano de saúde acatar a recomendação médica e oferecer esse tratamento em sua rede credenciada, ou custeá-lo em rede particular caso não disponha de profissionais qualificados em sua rede credenciada.

Ficou definido que a qualificação dos profissionais aptos a prestar o tratamento multidisciplinar, os métodos e as terapias especiais, deve obedecer ao art. 6º da Resolução Normativa da ANS 465/21, à legislação específica sobre as profissões de saúde, e à regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais. Portanto, o plano de saúde não poderá criar nenhuma forma de exigência, que não as citadas pela decisão do TJPE.

O TJ/PE definiu, também, que caso haja negativa de cobertura por parte do plano, poderá ficar configurado o dano moral, o que poderia ensejar uma condenação indenizatória ao paciente e a sua família.

Essa decisão, inédita e de enorme importância para a sociedade, irá trazer uma maior segurança jurídica para as famílias de pacientes com diagnóstico de TEA ou de outros transtornos no estado de Pernambuco, pois deverá acabar com a possibilidade de interpretações diferentes dentro do mesmo tribunal. Ademais, esse julgamento tem o enorme potencial de se espalhar e estimular definições semelhantes, por outros tribunais pelo Brasil, ajudando a criar uma jurisprudência que favorece o paciente.

O julgamento do IAC, portanto, criou as 9 (nove) teses jurídicas que serão vinculantes aos demais juízes do TJPE, e que ficaram assim decididas:

Tese 1.0 - Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico ou dentista assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, nos termos da Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, (com a redação dada pela Resolução  da ANS 539/22), inclusive em ambiente escolar e domiciliar, à luz do disposto na lei 12.764/12 art. 3º, I,  II  e parágrafo único.

Tese 1.1 - Os requisitos necessários para que o profissional de saúde seja considerado especialista nos métodos ABA (análise do comportamento aplicada), BOBATH, HANEN, PECS, PROMPT, TEACCH e INTEGRAÇAO SENSORIAL, de acordo com o art. 6º da Resolução Normativa da ANS 465/21, deve estar conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.

Tese 1.2 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente com TEA - Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa 539/22 da ANS.

Tese 1.3 - O reembolso: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da lei 9.656/98, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada do serviço de saúde na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-lo na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS 259/11; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, na hipótese em que, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 1.4 - A negativa de custeio das terapias multidisciplinares de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, mesmo antes da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS 539/22.

Tese 2.0 - As terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, quando aplicadas por profissionais da área de saúde, têm obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde.

Tese 2.1 - Comprovada a inaptidão e/ou indisponibilidade da rede credenciada para oferecer atendimento por prestador apto a executar as terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade, indicadas pelo médico assistente para tratar doença ou agravo do paciente com TEA - Transtorno do Espectro Autista, cabe o custeio pelo plano de saúde do mesmo tratamento na rede particular, consoante dispõe a Resolução Normativa nº 539/22 da ANS.

Tese 2.2 - O reembolso para as terapias especiais de cobertura obrigatória de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade: a) será nos termos do contrato, consoante previsto no art. 12, VI, da lei 9.656/98, para os casos em que, mesmo havendo a prestação adequada da terapia na rede credenciada, o beneficiário optar por realizá-la na rede particular; b) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, quando a operadora descumpre o seu dever de garantir o atendimento, ante a indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada, nos termos do art. 9º da Resolução da ANS 259/11; c) será integral, no prazo de 30 (trinta) dias, por recusa manifestamente indevida de cobertura pelo plano de saúde, o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento.

Tese 2.3 - A negativa de custeio das terapias especiais de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, psicopedagogia e psicomotricidade de cobertura contratual obrigatória para tratamento do Transtorno do Espectro Autista poderá ensejar reparação por danos morais, a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa da ANS nº 539/2022, que as regulamentou.