Planos de saúde não podem limitar número de sessões de terapia para o tratamento do autismo

Quem determina o tratamento do paciente é o médico e o profissional especialista que o acompanham, uma vez terem pleno conhecimento do seu caso.

Então, presente laudo médico atestando a necessidade de determinado tratamento ou procedimento, é obrigação dos planos de saúde fornecê-lo ao beneficiário.

Diante disso, os planos de saúde não podem limitar a quantidade das sessões de terapia necessárias ao tratamento de crianças com autismo, pois nada pode se sobrepor à prescrição e orientação do médico e do profissional da área da saúde que as assistem direta e pessoalmente.

Apesar disso, é muito comum que os planos de saúde limitem o número de sessões de terapias no tratamento do TEA - Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, isso não pode acontecer!

Cláusulas contratuais que limitem o número de sessões de terapia são consideradas abusivas pela Justiça, por deixar o beneficiário em uma situação de desvantagem.

Inclusive, a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, editou a resolução 469/21, através da qual regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do TEA.

Destaca-se que a resolução acima elenca alguns profissionais da área da saúde de forma exemplificativa. Ou seja, o plano de saúde deve fornecer número ilimitado de sessões com outros profissionais também, desde que atestada a necessidade médica para o desenvolvimento da criança.

Além de limitar a quantidade de sessões, os planos de saúde têm como costume negar a cobertura de vários tratamentos, mesmo cientes da necessidade de cuidados especiais para a pessoa diagnosticada com autismo. Em geral, alegam que:

1. O tratamento não consta no rol da ANS, sendo este supostamente taxativo;

2. Há supostamente um limite máximo para realização de sessões de terapia, conforme contrato;

3. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos experimentais;

4. O contrato de cobertura prevê cláusula que exclui a realização do tratamento solicitado.

Contudo, essas negativas podem ser revertidas na Justiça, uma vez que os juízes têm entendido que, havendo determinação dos profissionais que acompanham o beneficiário ou seu dependente, com indicação de tratamento específico, não pode o plano de saúde negar a realização desse tratamento e nem limitar a sua frequência.

A título de exemplo, seguem abaixo algumas das terapias que os planos de saúde são obrigados a custear para o desenvolvimento do beneficiário diagnosticado com autismo:

Terapia ABA;

Terapia MIG;

Método Prompt;

Método Denver;

Técnica Floortime;

Fonoterapia;

Psicoterapia ABA;

Equoterapia;

Musicoterapia;

Hidroterapia;

Terapia Ocupacional Integração Social;

Psicomotricidade.

Deste modo, havendo a negativa administrativa do plano para a realização de tratamento multidisciplinar para a criança diagnosticada com TEA, deverá a família buscar imediatamente um advogado especialista nesse tema, uma vez que o tratamento da criança não pode esperar!