Tratamento intensivo para autista x cobertura contratual dos planos de saúde

O TEA - Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por um desenvolvimento atípico da criança, manifestações comportamentais diferenciadas com a sua faixa etária, déficits na comunicação por deficiência no domínio da linguagem refletindo diretamente na interação social, padrões de comportamentos repetitivos e estereotipados, podendo apresentar um repertório restrito de interesses e atividades e usar a imaginação para lidar com jogos simbólicos. Importante deixar claro, que tais características podem se desenvolver isoladamente ou em conjunto.

O diagnóstico desse transtorno é realizado unicamente através de exame clinico, podendo a criança apresentar sinais desde o seu nascimento, sendo mais comum que o diagnóstico seja realmente estabelecido a partir dos dois ou três anos de idade, ou seja, na primeira infância, e a maioria dos casos é no sexo masculino; demandando o início imediato e precoce de tratamentos intensivos, individualizados e específicos para cada caso, geralmente por tempo indeterminado, visto que o autismo não tem cura, e os tratamentos visam amenizar as limitações impostas pela síndrome, e oferecer um desenvolvimento saudável para a criança, para a obtenção de sua independência nas atividades do dia a dia, a fim de que a mesma possa angariar, através dos estímulos corretos, melhor qualidade de vida, e alcançar o nível máximo de seu desenvolvimento e habilidades.

O tratamento deve ser iniciado tão logo o diagnóstico seja concluído pelos médicos que assistem à criança sob pena de não surtirem os efeitos esperados e causarem danos de difícil ou até mesmo impossível reparação com o avançar da idade.

Ocorre que, na maioria das vezes, os tratamentos intensivos especializados prescritos pelos médicos, às crianças portadoras do TEA, não são disponibilizados na rede credenciada das operadoras dos planos de saúde, além de ser comum a indevida limitação das sessões de terapia, geralmente em número muito inferior ao necessário para a eficácia de determinado tratamento, ou ainda, a negativa de muitas operadoras em autorizar a realização do tratamento sob a alegação de que o mesmo não está inserido no rol da ANS, e, portanto, segundo esse prisma, não seriam então obrigadas e custeá-los, deixando muitos pais (e/ou responsáveis) de mãos atadas, sem saber o que fazer, que muitas das vezes limitam as crianças aos tratamentos que são disponibilizados pelas operadoras, ainda que diferente do que consta na prescrição médica, a fim de que seus filhos não fiquem sem receber algum tipo de tratamento/terapia; o que é muito prejudicial, e pode até mesmo gerar retardo e prejuízos irreversíveis no desenvolvimento desta criança, posto que a falta de estimulação da neuraplaticidade (é a capacidade do cérebro de se transformar, de mudar, em resposta aos estímulos aos quais somos submetidos) é tão prejudicial quanto a estimulação incorreta. Assim, pensando estarem fazendo o bem, estão acabando por prejudicar o desenvolvimento clínico dessas crianças.

Eis então que surge a grande questão que mais assombra os pais de crianças portadoras de deficiências, tais como o autismo, atualmente: - O que fazer diante da negativa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento médico intensivo prescrito para meu filho portador de TEA?

Inicialmente é importante você saber que não é obrigado a submeter as crianças portadoras de deficiências às imposições das operadoras dos planos de saúde, e, que, caso esteja passando por essa situação, é importante procurar um advogado que seja especializado em Direito de Saúde, a fim de que possa garantir que seja prestado, de forma efetiva, o necessário, adequado e especializado tratamento médico prescrito.

Tendo em vista a relação consumerista existente entre as partes, a negativa de cobertura, mesmo que haja exclusão contratual e seja a comportamento adotado pela maioria das operadoras de planos de saúde, é ilegal e abusiva, sendo certo que se há garantia de cobertura para a condição clínica - doença - que acomete o paciente, há também a garantia de cobertura para o tratamento médico que fora prescrito, é o que garante os artigos 10 e 12 da lei 9656/98, sendo ali previstas as coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.

Devendo ainda deixar claro que, embora haja muita discussão sobre o tema, a jurisprudência recente e dominante dos tribunais pátrios ainda segue o posicionamento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não podendo ser excluídos outros tratamentos ali não descritos, sobretudo quando recomendado pelo profissional da medicina, face ao princípio da soberania da prescrição médica.