Qual a cobertura obrigatória que o plano de saúde deve oferecer?

Uma dúvida frequente entre os beneficiários de planos de saúde é acerca da amplitude de cobertura que as operadoras devem oferecer.

Tal dúvida pode ser facilmente sanada através da consulta pelos beneficiários do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, formulado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em que consiste o rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS se trata de uma lista de consultas, exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos de cobertura obrigatória para cada plano de saúde.

Em outras palavras, as operadoras de planos de saúde privadas só são obrigadas, por lei, a fornecer e cobrir aqueles itens constantes do Rol, que é válido para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados "planos novos".

Ademais, o Rol também é de observância obrigatória pelos planos que, em que pese tenham sido contratados antes de 02 de janeiro de 1999, foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, a lei 9656/98.

Atualização periódica do rol da ANS

Considerando o avanço da ciência e que novas tecnologias em saúde são continuamente incorporadas à prática assistencial, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatórios é periodicamente atualizado pela ANS com a finalidade de acompanhar os avanços e manter adequada a diretriz aos planos.

Neste sentido, a Resolução Normativa 470/21 regulamenta a incorporação de novas tecnologias em saúde pela saúde suplementar, oferecendo diretriz normativa para o rito de atualização do Rol, procedimento que abrange etapas administrativas e técnicas de execução contínua.

A referida resolução permite, inclusive, que qualquer cidadão possa, a qualquer tempo, apresentar propostas de atualização do rol. As sugestões passam por análise de elegibilidade, análise técnica e por fim, pela face decisória.

O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 10/98, sendo constantemente atualizado por meio de Resoluções Normativas.

As Resoluções Normativas estão disponíveis na internet e permite com que todos tenham acesso ao conteúdo atualizado do Rol. A Resolução Normativa atual é a 465/21, vigente desde 01 de abril de 2021.

Segmentação assistencial

Para que o beneficiário tenha ciência acerca da cobertura obrigatória ou não de determinado procedimento é necessário que, além de consultar o Rol da ANS, atente-se para as cláusulas contratuais do plano contratado, assim como sua respectiva segmentação assistencial - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Tal segmentação irá definir a que tipo de atendimento o beneficiário terá direito.

De igual forma, não se deve perder de vista qual a área geográfica de cobertura do plano contratado, que poderá ter abrangência nacional, estadual, incluir grupo de estados, municípios ou grupo de municípios.