A perícia médica em ações de obrigação de fazer contra planos de saúde

Com incidência epidêmica chegam aos tribunais ações de clientes de planos de saúde, requerendo coberturas para procedimentos médicos diversos negados pelas operadoras de saúde, sob a alegação da ausência de inclusão do tratamento no rol da agência nacional de saúde suplementar (ANS).

A ANS criada no longínquo ano de 2000 (lei 9.961/00) foi criada como instância reguladora federal do setor de saúde complementar para atuar em um importante setor da economia que cresceu exponencialmente com o subfinanciamento do SUS (para não falarmos em sucateamento) e ante às primeiras colocações dos planos de saúde em queixas dos clientes nos órgão de proteção ao consumidor.

Cabe lembrar que os contratos anteriores à criação da agência eram draconianos, limitavam dias de internações em UTI, números de hemoderivados que poderiam ser transfundidos, limitação de procedimentos de alta complexidade, entre outros absurdos; na terra de ninguém surgiu a ANS.

Face à regulamentação e novas exigências, ficou impossibilitada a permanência no mercado de pequenas e médias operadoras de saúde. Nos últimos 15 anos ocorreram também fusões e aquisições de operadoras de saúde, incluindo empresas americanas que compraram companhias nacionais do segmento, abrindo capital na bolsa.

Houve também um crescimento de administradoras de planos de benefícios, assemelhadas à mega corretoras de planos de saúde, voltadas para o lucrativo segmento de planos por adesão, principalmente voltadas para associações de funcionários públicos e grandes empresas privadas.

Cabe observar que nos últimos anos cargos diretivos na ANS foram ocupados por ex-diretores de administradoras de planos, o que no mínimo deveria ser questionado pelo Legislativo, mas fato é que a ANS hoje é ineficiente para os interesses do consumidor. O rol de procedimentos da ANS está obsoleto, várias tecnologias médicas devidamente comprovadas na literatura médica nacional e internacional não são atualizadas. Acresce que a incrível demora na resposta dos planos para autorizações dos convênios para exames e tratamentos de alta complexidade (mesmo na época pré-pandemia), levam os pacientes ao agravamento das suas enfermidades e maior morbimortalidade, como já foi escrito neste nobre espaço.

A resposta da ANS às queixas dos consumidores é morosa e ineficiente. Com frequência os usuários de planos de saúde tem que recorrer ao SUS para a solução das suas questões de saúde, ante à inercia do atendimento das operadoras. Os reajustes das mensalidades dos planos são exorbitantes e autorizados pela Agência; em breve só uma minoria de famílias privilegiadas poderá arcar com os custos crescentes de uma alegada inflação médica em decorrência de novas tecnologias!!!

A quem recorrer? Ao Judiciário certamente, já sobrecarregado com milhões de ações cíveis em um país conturbado pelos problemas crônicos de falta de governabilidade e regulação do setor privado.

Cabe ao Médico Perito como sempre atuar com a devida isenção, analisando minuciosamente caso a caso, avaliando a literatura médica científica brasileira e internacional pertinente ao objeto da lide, e analisar se a conduta médica prescrita está em conformidade com as boas práticas atuais. Quanto à questão do rol da ANS? Trata-se de questão de Direito e não de Medicina, não cabendo ao Perito se imiscuir em seara que não é da sua alçada.

No mais, cabe citar para o momento delicado em que vive o Brasil, trecho da carta do grande herói na fase final da sua épica vida:

"(...) Quando as vitórias não estão garantidas, quando o Estado é fraco e quando os empreendimentos são remotos, todos os homens vacilam, as opiniões dividem-se, as paixões as agitam e os inimigos as incentivam para triunfar por este fácil meio (...)" fonte: Simón Bolívar e a figura do herói, (Clique aqui)

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*Álvaro Luiz Pinto Pantaleão é médico perito e responsável técnico da Clínica Médicos Peritos Dr. Álvaro Pantaleão em São Paulo. Perito do quadro auxiliar do TRT2 e TJ/SP.