Reembolso pela utilização de serviços médicos em hospital particular não credenciado a operadora do plano de saúde

Tratado apenas acessoriamente em diversos diplomas legais e normativos disciplinadores do mercado de saúde suplementar, o instituto do reembolso encontra previsão na lei 9.656, de 3 de junho de 1998¹,  a partir da qual, aqueles que assinaram contrato com um plano de saúde após janeiro de 1999, podem pleitear junto a operadora o reembolso das despesas efetuadas por profissionais e em estabelecimentos não-conveniados.

 

A primeira regra de referido diploma normativo determina que o reembolso se dará dentro dos limites do contrato, ou seja, dentro da abrangência do plano contratado, de modo que, por exemplo, só poderá ser efetuado o reembolso de um atendimento cirúrgico contanto o plano tenha previsão de atendimento hospitalar. Da mesma forma, só haverá reembolso de uma consulta médica se o plano incluir atendimento ambulatorial.

 

Ainda, haverá dever de reembolso quando, em casos de urgência e emergência,  não for possível a utilização da rede credenciada a operadora, obrigação que se impõe a todos os planos privados de assistência à saúde, por força do art.12, VI, do já citado texto legal, dispositivo sobre o qual o STJ, em recente decisão, apresentou nova interpretação.

 

 O art. 12, VI, da lei 9.656/98 tem a seguinte redação:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

 

Da leitura de tal artigo extrai-se que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

 

A terceira turma do STJ, por outro lado, em recente julgamento de recurso especial², propôs que se faça a interpretação do mesmo dispositivo de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

 

Isso, porque para tal turma, uma reflexão sobre essa interpretação restritiva do enunciado normativo, segundo a qual a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, também força indagar por que razão a operadora também não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

 

Entendamos.

 

O comando do art. 32, da lei dos planos de saúde tem o seguinte teor:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

 

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/98, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema 345 - DJe 16/5/18).

 

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o SUS quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na resolução normativa 358/14, da ANS.

 

Portanto, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

 

A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, destacou que tal interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

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