Cirurgia estética, cirurgia reparadora e plano de saúde

A cirurgia plástica estética é um procedimento médico voltado para pessoa interessada em aperfeiçoar a sua aparência. Entre os procedimentos estão a correção de cicatriz, a lipoaspiração e o implante de prótese na mama e no glúteo.

 

A cirurgia plástica reparadora é uma intervenção cirúrgica feita por razões médicas. Ela tem como objetivo corrigir lesões e defeitos congênitos ou adquiridos. Mesmo assim, muitos planos de saúde tratam essa operação como sendo estética. Essa atitude gera diversos problemas para os usuários.

 

Felizmente, os tribunais têm entendido que se o médico credenciado do plano de saúde solicita a cirurgia reparadora a um paciente, o convênio não pode negar atendimento sob o argumento de que o tratamento não é previsto junto ao rol da ANS (súmula 102 do TJ/SP).

 

Deste modo, o consumidor deve protocolar seu pedido de cirurgia reparadora com a sua operadora e aguardar o prazo de até 48 horas para a resposta.

 

A operadora de plano de saúde é obrigada a justificar, por escrito, a negativa de cobertura ao beneficiário. Essa informação deve ser feita em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamente a decisão.

 

Se confirmada a recusa, o enfermo pode ingressar com ação judicial para a realização da operação. E buscar também no judiciário a reversão das cláusulas de exclusões abusivas. Para isso, é preciso juntar a carta resposta, cópias da requisição do médico, exames e cópia do contrato/carteirinha do plano de saúde.

 

O paciente de plano de saúde tem muitos direitos. A negativa de cobertura de tratamentos médicos e exames podem ser revertidos. Para mais informações procure um advogado de sua confiança, a OAB, a defensoria pública ou o órgão de defesa do consumidor da sua cidade.

 

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*Fabrício Posocco é professor universitário, coautor de livros jurídicos e advogado sócio proprietário do escritório Posocco & Associados Advogados e Consultores.