Mecanismos financeiros de regulação - Coparticipação e franquia

Após longo debate no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no final de junho, em 27 de junho de 2018, foi publicada no Diário Oficial da União a resolução normativa 433, que dispõe sobre mecanismos financeiros de regulação em planos de assistência privada à saúde.

 

Mecanismos de Regulação dos planos de saúde são dispositivos utilizados para restringir a utilização de serviços, com o objetivo principal de assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

 

Os mecanismos de regulação podem ser financeiros ou assistenciais. Assistenciais são aqueles em que a regulação incide diretamente no atendimento em saúde, tais como o direcionamento, referenciamento e hierarquização de acesso. Já os mecanismos financeiros, tratados pela recém-publicada resolução normativa 433/18, são aqueles que realizam a regulação por meio de dispositivos que compartilham o custeio do plano ou seguro saúde com o beneficiário mediante a aplicação de coparticipação e franquia.

 

Em verdade, a coparticipação e franquia já estão previstas na Lei de Planos de Saúde e na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 8 de 1998, uma das últimas normativas do CONSU ainda vigentes, anterior até mesmo à criação da própria agência reguladora do mercado de saúde suplementar em 2001. Agora, contudo, com a edição da resolução normativa 433/18, as regras passaram a ser mais detalhadas levando em consideração estudos técnicos que embasaram a nova regulamentação.

 

Resumimos, assim, os principais pontos da recente normativa sobre mecanismos de regulação financeira:

 

• novo enfoque da franquia, definida como o valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada, mecanismo de pouca utilização na atual regra;

• classificação das modalidades de franquia: franquia dedutível acumulada, em que o limite é apurado anualmente; e franquia limitada por acesso, em que o valor limite é apurado em cada acesso à rede pelo beneficiário;

• cobrança de coparticipação mediante percentual sobre o valor do atendimento, percentual sobre tabela de referência de procedimentos; ou valor fixo sobre procedimento ou evento em saúde;

• exigência de previsão contratual dos procedimentos sobre os quais incidirão a coparticipação;

• limitação do percentual de coparticipação de até 40%;

• isenção da incidência de mecanismos financeiros em relação aos procedimentos e eventos em saúde, voltados para prevenção e promoção de saúde e relacionados a doenças crônicas;

• definição dos limites (anual e mensal) de exposição financeira do beneficiário, ou seja, valores máximos que poderão ser cobrados pela incidência dos mecanismos financeiros de regulação;

• não aplicação dos limites de exposição aos contratos odontológicos, àqueles com formação de preço pós-estabelecido e às internações psiquiátricas;

• descrição das informações obrigatórias nos instrumentos jurídicos, quais sejam (a) hipóteses de incidência; (b) forma de aplicação; (c) limites de exposição financeira; (d) reajuste dos valores; e (e) valores fixos para atendimento em pronto-socorro;

• vedação ao estabelecimento de mecanismos financeiros de regulação diferenciados por patologia;

• determinação de valor monetário fixo e único, abrangendo todos os eventos do atendimento, nos casos de atendimentos em pronto-socorro ou regime de internação;

• possibilidade de majoração em 50%, por acordo ou convenção coletiva de trabalho, dos limites de exposição e percentual máximo de coparticipação;

• ressalva de que os produtos atualmente vigentes poderão continuar a ser comercializados, mas novos contratos já deverão observar as novas regras; e

• obrigatoriedade de a operadora inserir, mensalmente e de forma individualizada, no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) de cada beneficiário o valor exato cobrado a título de mecanismos financeiros de regulação e eventual saldo remanescente para os casos de franquia dedutível acumulada.

A resolução normativa entra em vigor em 180 dias a contar de sua publicação. Somente após a sua vigência, os impactos pretendidos pelo órgão regulador ao aprimorar e atualizar as regras atinentes aos mecanismos financeiros de regulação poderão ser mensurados, em especial quanto à redução do custo dos planos de saúde, a fim de assegurar a sustentabilidade e viabilizar o crescimento do mercado de saúde suplementar.

 

De toda forma, desde já, necessário reconhecer o esforço da ANS que, em conformidade com a Lei de Planos de Saúde, passou a conferir maior segurança jurídica para a efetiva aplicação da franquia e coparticipação nas contratações de plano de saúde, sem prejuízo da assistência à saúde dos beneficiários
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*Théra van Swaay De Marchi é sócia do escritório Pinheiro Neto Advogados.

*Lidiane Mazzoni é advogada associada do escritório Pinheiro Neto Advogados.

 

*Este artigo foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado uma opinião legal para qualquer operação ou negócio específico.

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