Custeio de fertilizações é obrigatório pelo SUS e planos de saúde

Em se tratando da não cobertura de diversos casos de reconstrução de mama devido ao câncer e em casos de redução de estômago devido a obesidade mórbida, a justificativa ainda se pauta na finalidade estética do procedimento.

Dentre os procedimentos médicos mais excluídos destacam-se a quimioterapia, radioterapia, cirurgias e exames diagnósticos diversos, sem contar medicamentos, órteses e próteses, conforme exemplos acima, sendo que as causas mais judicializadas¹ são às relacionadas à cobertura de planos de saúde, segundo os grupos abaixo:

de doenças excluídas:

1. Neoplasmas (tumores)
2. Doenças do aparelho circulatório (incluindo AVC, infarto e outros problemas cardíacos)
3. Doenças do sistema osteomuscular (artroses, hérnia de disco e problemas ortopédicos e de coluna) e do tecido conjuntivo
4. Obesidade mórbida
5. Causas externas/acidentes
6. Insuficiência renal
7. Doenças infecciosas (como AIDS, hepatite, meningite)
8. Doenças do olho
9. Doenças congênitas, degenerativas e síndromes
10. Transtornos mentais e dependência química
11. Diabetes
12. Doenças do fígado

de procedimentos médicos excluídos:

1. Quimioterapia/radioterapia
2. Cirurgia
3. Fisioterapia/fonoaudiologia/reabilitações
4. Diálise/hemodiálise
5. Transplantes
6. Oxigenoterapia
7. Parto

de insumos excluídos:

1. Órtese e prótese
2. Medicamentos
3. Exame diagnóstico
4. Materiais cirúrgicos
5. Outros insumos

Outros procedimentos ainda são recusados, como os exames PET Scan ou PET/CT - exame por imagem utilizado cada vez mais na oncologia, neurologia e cardiologia, cateterismos e ressonância magnética.

Em que pese a pesquisa ter sido realizada com base em acórdãos proferidos ente os anos de 2009 e 2010, tais questões ainda são atuais, haja vista os problemas enfrentados pelos consumidores nas negativas retro citadas.

A amplitude da cobertura depende da época da contratação do plano de saúde, pois há contratos "novos", assinados a partir de 1999; antigos, anteriores à lei 9.656/98²; e adaptados (por meio de um aditivo contratual) ou que sofreram migração (por meio da contratação de um novo plano de saúde na mesma operadora). Também depende do tipo de plano contratado (há segmentação de coberturas ambulatoriais e hospitalares) e da forma de contratação (plano individual, familiar ou coletivo).

Os contratos antigos ostentam cláusulas restritivas, assim como os contratos regidos pela lei 9.656/98 trazem possibilidades de exclusões, ou seja, há margens para flexibilidades que geram práticas abusivas e motivam queixas, reclamações e intensas disputas judiciais.

O que se pretende aqui destacar é que, para além desses casos, muitas vezes o consumidor arca com o pagamento de determinados procedimentos por desconhecer seus direitos e por acreditar que realmente não tem cobertura, como a inserção do Dispositivo Intra Uterino - DIU (não importando qual tipo) e a fertilização in vitro.

A Constituição Federal previu expressamente o direito ao planejamento familiar, o qual foi regulamentado posteriormente pela lei 9.263/96³. Segundo a referida norma, entende-se planejamento familiar como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Todavia, ainda que a própria ANS reconheça entre as suas resoluções o direito ao planejamento familiar, exclui as técnicas de reprodução assistida do rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Nesse contexto, procurou-se pesquisar os fundamentos para que as técnicas de reprodução assistida, como a inseminação artificial, a fertilização in vitro, dentre outras, faça parte do rol de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde nos casos de infertilidade, uma vez que esta é uma patologia reconhecida pela OMS e listada na Classificação Internacional de Doenças. Isso porque para o exercício do direito ao planejamento familiar, fundado no princípio da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.

Isso, no entanto, não basta para que o pagamento de tratamentos hormonais e exames mais complexos, necessários à realização de procedimentos de reprodução assistida seja coberto pelos planos de saúde. O problema, segundo especialistas, estaria na interpretação que as operadoras e a ANS, que regula o setor, fazem da legislação sobre planejamento familiar.

Em vigor há oito anos, a Lei Federal 11.935/09⁴, prevê a cobertura de técnicas de concepção por planos de saúde, entretanto, está longe de garantir tratamento integral a casais com quadro de infertilidade. Mesmo tendo convênio médico, eles se veem obrigados a desembolsar aproximadamente R$ 20 mil, em média, para custear cada tentativa de fertilização in vitro ou inseminação artificial na busca por realizar o sonho de gerar um filho.

Dispõe a referida lei:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.

Ocorre que ao firmar um contrato com o plano o consumidor espera ter assegurada a assistência em caso de problemas de saúde, e neste sentido, homens e mulheres com problemas que interferem na capacidade de reprodução devem ter assegurado o acesso ao tratamento adequado, afinal, estamos diante de um direito fundamental, que é o de gerar um filho.

Ainda assim algumas operadoras oferecem uma cobertura restrita, excluindo os procedimentos mais caros e complexos, enquanto outras alegam categoricamente que a lei dos planos de saúde exclui nominalmente a inseminação artificial da lista de coberturas obrigatórias.

Os planos apresentam em seus contratos uma cláusula específica excluindo a cobertura de inseminação artificial. Entretanto, a lei 11.935/09 acrescentou o planejamento familiar como cobertura obrigatória. Em nosso entendimento, planejamento familiar compreende a forma desejada e escolhida pela família como a mais segura e compatível com a saúde do casal e do objetivo familiar, como a implantação de DIU, vasectomia, laqueadura, bem como os procedimentos de reprodução assistida, e não nenhuma imposta pelo Estado ainda que na forma de não regular tais procedimentos em virtude dos interesses das operadoras de planos de saúde.

Sim, em virtude dos interesses das operadoras de planos de saúde, abrindo uma parênteses neste tocante, já que normalmente as mudanças são em prol dos empresários e no caso, das operadoras⁵, sendo de suma importância alertar que existem atualmente 143 projetos de lei em votação na Câmara para alterar a lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, sendo que uma das alterações propõe nada mais, nada menos, que a proibição da aplicação do CDC aos contratos de planos de saúde, com o agravante de que não está sendo permitida a participação dos órgãos que atuam em prol do consumidor, como o SENACON⁶, IDEC⁷ e ABRASCO⁸ nas audiências "públicas"⁹, cuja restrição de acesso denota falta de transparência, aumentando ainda mais a insegurança.

Não podemos permitir tamanho retrocesso aos direitos dos consumidores, uma vez que o CDC é uma proteção existente há 20 anos e, com a proteção do mesmo já é difícil, imagine sem. Fiquemos atentos ao assunto, que é muito sensível e afeta milhares de pessoas.

Voltando ao tema, alguns tratamentos de reprodução são custeados pelo SUS, mas a espera pode levar até cinco anos.

Segundo a ANS¹⁰, os planos de saúde não são obrigados a cobrir procedimentos de reprodução assistida e qualquer alteração no rol de procedimentos obrigatórios das empresas depende de mudanças na lei. Entretanto, diz a agência, as operadoras devem cobrir vários procedimentos que possibilitam diagnosticar e tratar a infertilidade, como exames hormonais, ultrassom, histeroscopia, laparoscopia, cirurgias e exames de esperma.