Internação de urgência ou emergência: quando o beneficiário pode utilizar o plano de saúde?

A própria lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde - em seu artigo 35-C, define as situações de urgência e de emergência. As de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já as de emergência, daquelas que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Além disso, no art. 12, prevê os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.

Vale ressaltar que em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio.

No entanto, embora a legislação seja clara quanto ao prazo de carência em casos de urgência ou emergência, muitos consumidores se deparam com a negativa das seguradoras e operadoras de saúde para a cobertura de tais atendimentos.

O principal argumento das empresas é de que ainda estaria em curso o prazo de 180 dias para internação. Ora, como já mencionado, esse prazo aplica-se às internações eletivas, ou seja, aquelas que são previamente agendadas, não possuindo, portanto, caráter de urgência ou emergência.

Outra justificativa apresentada pelas operadoras e seguradoras de saúde refere-se à internação decorrente de doença preexistente, que deve obedecer ao prazo de 24 meses da contratação. Contudo, resta claro, inclusive nas reiteradas decisões judiciais acerca deste assunto, que tal prazo refere-se às internações programadas e não àquelas decorrentes de um evento urgente ou de emergência, mesmo para casos de preexistência da doença.

Vale ressaltar, ainda, a questão do atendimento de urgência ou emergência dar-se fora da área de abrangência do plano de saúde.

Às seguradoras e operadoras de saúde é permitido estabelecer no contrato a área de abrangência do plano de saúde, mas devem custear tratamento de urgência e emergência aos beneficiários que sofrerem tal situação fora da área de cobertura do convênio, a não ser que reste comprovado que tal atendimento ocorreu por escolha do usuário em buscar atendimento em outra localidade.

Os Tribunais têm enfrentado essas questões e considerado abusivas as condutas das empresas de plano de saúde, ao negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas, eis que representam uma afronta ao dever de boa-fé, ao Código de Defesa do Consumidor e à própria Lei dos Planos de Saúde.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, inclusive, editou a Súmula¹ 103: "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9.656/98".

Portanto, o prazo para cobertura de internação de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde.

E o consumidor que sofrer negativa de atendimento ou de internação nestas condições deve buscar a intervenção do Poder Judiciário para fazer valer o seu direito.

__________

1 Súmula é a interpretação pacífica ou majoritária adotada por um Tribunal acerca de um assunto específico, a partir do julgamento de diversos casos análogos.

__________

*Ana Paula Carvalho é especialista em direito à saúde no escritório Vilhena Silva Sociedade de Advogados. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pós-graduada em Direito Processual Civil pela PUC-SP e advogada.