Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias bucomaxilofaciais é antiga.

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, desde que os honorários do profissional solicitante sejam quitados pelo paciente, item 2:

"2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;"

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

"3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico."

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell - Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico - fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados.

Com base na resolução normativa 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica.

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da Junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis. 

No entanto, o entendimento do Judiciário é pacifico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3ª turma do STJ, no REsp 668.216-SP:

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07).

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato."

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a resolução normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos. 

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a súmula 211:

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." (REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 - Rel. Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime)

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.  

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

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*Tatiana Harumi Kota é bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa - UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica - PUC/SP e advogada do escritório Vilhena Silva Sociedade de Advogados, especializado em Direito à Saúde.
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