Poder Judiciário e Agência Nacional de Saúde Suplementar X Operadoras de Planos de Saúde

Um dos fundamentos da República Federativa do Brasil é o da dignidade da pessoa humana, que compreende, dentre outros direitos, o de viver e de ter acesso à saúde e ao tratamento adequado, estes consagrados, pela Carta Magna, como direitos fundamentais do cidadão.

Também de acordo com a Constituição, os direitos fundamentais devem ser garantidos, sem nenhuma restrição, apenas pelo Estado. Entretanto, haja vista que o Estado não conseguia, por vias próprias, assegurar o pleno acesso dos cidadãos aos direitos supramencionados, facultou-se à iniciativa privada a atuação na assistência suplementar à saúde.

Surgiram, então, entidades privadas cujo ramo de atividade vinculou-se à prestação de serviços na área da saúde, notadamente aquelas que, mais tarde, passaram a ser denominadas de operadoras de planos de saúde. Ao menos em tese, todavia, à iniciativa privada não se poderia atribuir o mesmo caráter irrestrito da obrigação que se aplica ao Estado.

Pois bem. No ano 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, que tem como finalidade a "regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde".

Sendo certo que a Agência Nacional de Saúde Suplementar é quem tem competência para regulamentar, fiscalizar e até mesmo para sancionar as operadoras de planos de saúde, também em tese, o Poder Judiciário não poderia penalizar as operadoras que estivessem seguindo as normativas daquela autarquia. Na prática, porém, não é o que se tem verificado.

De forma cada vez mais corriqueira, beneficiários de planos de saúde, após aceitar as claras disposições contratuais, buscam uma cobertura mais ampla do que aquela que contrataram e, pois, do que aquela pela qual pagaram um respectivo preço, extrapolando, sem qualquer pudor, os limites do pacto firmado com a operadora.

Na esfera judicial, este fato tem se demonstrado com o considerável aumento de ações propostas contra as operadoras de planos de saúde. Tal circunstância, além de onerar o judiciário, muitas vezes despropositadamente, põe em risco a subsistência do sistema privado de saúde, eis que muitas das decisões que têm sido proferidas nestas demandas judiciais não têm se baseado nos já citados preceitos constitucionais, na preservação dos limites contratuais e no uso técnico da função social do contrato, provocando expressivo e indevido aumento de custos para o referido setor.

Cada vez que uma decisão impõe à operadora o ônus de arcar com as custas de um procedimento que não é de sua responsabilidade, além de desestabilizar o equilíbrio contratual, gera precedentes para que um maior número de beneficiários entenda-se no direito de exigir maior cobertura do que aquela por ele paga, invalidando, assim, qualquer contrato firmado.

A situação se agrava na medida em que, em muitos dos casos submetidos ao Poder Judiciário pelos beneficiários, a operadora procedeu exatamente conforme a normativa da Agência Reguladora, mas o Judiciário, sob o pretexto de aplicação analógica do Código de Defesa do Consumidor e de que a saúde do ser humano deve sempre prevalecer, ignora a relação especial havida entre operadora-ANS e, sem sequer consultar a autarquia, impõe a sucumbência da operadora face ao pedido do beneficiário.

O precedente jurisprudencial a seguir transcrito, a despeito de ser o entendimento que deveria preponderar, apresenta-se como posicionamento quase que isolado na jurisprudência pátria:

"[...]. Os planos de saúde são resultado das atividades econômicas exercidas por empresas e, logo, é natural a busca do lucro e, também, o estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade, pois o prêmio pago tem estreita relação de proporcionalidade com o cálculo atuarial que, por sua vez, contém o risco assumido como uma de suas variáveis. Não impressionam os argumentos em contrário, porquanto a limitação da responsabilidade contratual em função do prêmio é completamente lícita, desde que respeitados os balizamentos éticos da boa-fé, probidade e função social dos contratos. O fundamento do direito à vida para provocar alteração unilateral de contrato de plano de saúde serve apenas para inviabilizar a atividade econômica, do lado da seguradora, e, no âmbito dos consumidores, socializar os prejuízos sem o prévio assentimento destes. Assim, é muito interessante optar por um plano mais em conta e depois buscar a eliminação de todas as barreiras limitativas judicialmente. O Poder Judiciário deve combater o abuso de direito e não impor obrigações contratuais inexistentes, baseado em interpretações "caritativas" da lei. Posturas como a do demandante envolvem necessariamente uma de duas possibilidades: ou um oportunismo nefasto destinado a justificar e atenuar o inadimplemento frente a regras que o consumidor, em princípio, aceitou como válidas, ou, verdadeira reserva mental consistente na intenção pré-concebida e dolosa de utilização dos serviços para, num momento posterior, ter-se por questionada judicialmente a cobertura securitária. O dever de prestação de serviço de saúde ilimitado é do Estado, por força de disposição constitucional, e não dos agentes da iniciativa privada, no exercício de livre atividade econômica. Se o Estado é omisso, não se superam as vicissitudes com a pura e simples transferência deste gravame para os agentes privados"¹.

A imensa maioria dos magistrados, todavia, não tem feito essa correta reflexão e atropelam às escâncaras os contornos dos contratos, olvidando-se de que apenas do Estado é que se poderia exigir a garantia irrestrita do direito à saúde.

O completo desprezo do Judiciário às normas especiais que regem a atividade das operadoras acaba por instalar a mais plena insegurança jurídica para estas últimas, que ficam sem saber como agir, a quem seguir ou a quem temer.

Face ao exposto, pertinente se mostra a seguinte indagação, por vezes feita a magistrados, por colegas que militam na área, sem nunca se ter visto qualquer resposta efetiva: a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é quem regulamenta a atividade das operadoras de planos de saúde. Se agindo estritamente de acordo com a regulamentação da ANS a operadora é sancionada pelo Poder Judiciário, o que deve, então, a operadora fazer?

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