Novos prazos de atendimento do plano de saúde

Novos prazos de atendimento do plano de saúde

No último mês de 2011 passou a vigorar a resolução normativa nº 259 da ANS - Agência Nacional de Saúde, publicada em 17 de junho. A norma exige que as empresas de planos de saúde cumpram prazos mínimos de atendimento médico para os usuários.

A nova regra foi estudada e criada pela ANS com objetivo de facilitar o acesso do usuário ao serviço. Por questões burocráticas e administrativas entre planos de saúde e médicos e/ou laboratórios, que muitas vezes não são esclarecidas aos consumidores, estes sofrem com os longos prazos para agendamento de consultas e exames.

Nos termos da resolução normativa, as operadoras de plano de saúde devem atender os beneficiários nos prazos máximos determinados para cada especialidade:

- Sete dias para consultas básicas como pediatria, ginecologia, obstetrícia, atendimentos odontológicos, clínica médica e cirurgia geral. Demais especialidades médicas em 14 dias;

- Máximo de dez dias para consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, psicólogos, terapeuta ocupacional, e demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;

- Prazo de três dias para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;

- 21 dias para procedimentos de alta complexidade e atendimento em regime de internação eletiva.

É válido abrir um parêntese para destacar que, no que tange ao retorno das consultas, a nova resolução normativa informa que fica a critério do profissional o agendamento do prazo para retorno. Contudo, é importante informar que o Conselho Federal de Medicina veta a cobrança de honorários médicos nessa consulta, segundo sua resolução nº 1958/2010.

A princípio, a resolução da ANS aparenta ser muito benéfica aos consumidores, uma vez que não havia qualquer regra ou obrigação dos planos de saúde em cumprir algum prazo para liberação de atendimento médico, deixando os consumidores de mãos atadas aguardando a autorização de seu convênio. Entretanto, as determinações dos prazos não se enquadram nos casos de médicos escolhidos pelo próprio consumidor (particulares), mas sim para profissionais credenciados pelos planos.

Assim, as operadoras devem se adequar às novas regras credenciando mais clínicas, médicos, hospitais e laboratórios, para que todos os consumidores tenham acesso ao beneficio do prazo em todas as especialidades, o que não ocorrerá caso os planos de saúde continuem com o quadro de credenciados atual.

Segundo a ANS, a criação da nova regra objetiva exatamente garantir que o cliente tenha acesso a mais profissionais em cada região de abrangência de seu plano, bem como estimular que as operadoras aumentem o número de estabelecimentos hospitalares e profissionais em seu quadro de credenciados.

É importante destacar que, caso não haja o profissional dentro da especialidade solicitada pelo consumidor, poderá haver sanções administrativas à operadora de plano de saúde, impostas pela ANS e, o mais importante, com a ausência do serviço o plano deverá custear o atendimento necessitado pelo seu beneficiário fora da rede credenciada.

Caso a operadora de saúde descumpra o prazo determinado, o consumidor lesado poderá procurar seus direitos na Justiça, pois mesmo com a determinação da ANS a fiscalização é superficial, seja pelo acúmulo de condutas abusivas dos planos de saúde ou pela falta de aplicação de multas relevantes para o cumprimento das regras impostas.

Por fim, é válido destacar que os Tribunais de Justiça têm o entendimento majoritário de que nenhum prazo limite deverá ser respeitado caso haja necessidade de atendimento de urgência e/ou emergência, como já prevê a própria resolução. O judiciário entende que as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar imediatamente o procedimento solicitado pelo médico, sob pena de risco de vida do paciente.

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* Gabriela Cardoso Guerra Ferreira é advogada da banca Vilhena Silva Sociedade de Advogados, especializada em contratos de consumo

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