Cuidado paliativo como direito à dignidade da vida humana

Eudes Quintino de Oliveira Júnior*

O avanço constante das ciências médicas vem proporcionando ao homem uma longevidade maior, buscando, acima de tudo, não uma vida longa por si só, mas uma vida com qualidade. A média de viver vem atingindo picos nunca antes concebidos, com tendência a ampliar o teto atual, que já ultrapassa os setenta anos. Os entusiasmados americanos chamam de ageless os que venceram a fronteira da própria idade e se sentem à vontade para anunciar a que lhes for conveniente. A leitura da sequência do genoma humano tornou possível penetrar no código genético, decifrar suas imperfeições e antecipadamente efetuar as correções para que o curso da vida possa se desenvolver de forma harmônica, em busca de uma velhice condizente com a realidade do homem, com o máximo aproveitamento, mesmo com a ocorrência da senescência celular. A biotecnociência e a biotecnologia não buscam encontrar o homem imortal, como sugeriu Simone de Beauvoir em seu livro "Todos os Homens São Mortais", mas sim aquele que viva com conteúdo, com a intensidade necessária cada ciclo da vida.

Machado de Assis, com seu estilo inconfundível de narrativa presencial, expressou a preocupação de Brás Cubas quando completou cinquenta anos e, um tanto quanto desanimado, pois à época com tal idade era considerado um ancião, lastimando à beira do rio cujas águas continuavam a passar, bradou: "Os meus cinquenta anos. Lá estavam eles, os teimosos, não tolhidos de frio, nem reumáticos - mas cochilando sua fadiga, um pouco cobiçosos de cama e de repouso. Então - e vejam até que ponto pode ir a imaginação de um homem com sono - então pareceu-me ouvir de um morcego encarapitado no tejadinho: Sr. Brás Cubas, a rejuvenescência estava na sala, nos cristais, nas luzes, nas sedas - enfim, nos outros"¹.

A convivência entre o homem e a morte remonta à história da própria humanidade. O nascer e o morrer são atos reiterados, vinculados, um compreende o outro, como alfa e ômega. A vida, por si só, é uma preparação para a morte. Ou se morre de forma repentina ou, em razão de doença que se agrava e assume caráter de irreversibilidade. No primeiro caso, é claro, não há como dispensar qualquer tipo de cuidado à pessoa, preparando-a para o evento final. No segundo, porém, abre-se um campo enorme em razão da solidariedade humana e do espírito cristão que habita o homem, principalmente diante de uma enfermidade incurável.

É este o espaço que habita o cuidado paliativo.

De origem latina, a palavra pallium expressa originariamente um manto que os gregos usavam semelhante a uma toga. Posteriormente, ampliou seu significado e alcançou o sentido de coberta ou manta de cama, assim introduzido em nosso vocábulo, designando a proteção, a tutela diferenciada que se confere a uma pessoa em situação de vulnerabilidade em sua saúde, lançando sobre ela a coberta, principalmente quando se encontra no caminho da finitude.

No Brasil ainda é recente a filosofia de atuação na área específica de assistência à terminalidade da vida humana. A história mundial remete aos hospices, que eram abrigos, muitos deles de iniciativas de religiosos, com a finalidade de cuidar dos doentes e das pessoas que estavam morrendo. A prática recomendava que se abandonasse a cura do enfermo em razão da invencibilidade da doença, mas, em compensação, ofertasse a ele ações que suavizassem o processo de morrer. Assim, na natural segregação, aqueles que se encontravam no estado terminal, recebiam o tratamento adequado de final de vida.

A Organização Mundial de Saúde, em 1990, sentindo o crescimento de profissionais que se encaminhavam para esta área de atenção à saúde definiu os cuidados paliativos:

"O cuidado ativo e total dos pacientes cuja enfermidade não responde mais aos tratamentos curativos. Controle da dor e outros sintomas, entre outros problemas sociais e espirituais, são da maior importância. O objetivo dos cuidados paliativos é atingir a melhor qualidade de vida possível para os pacientes e suas famílias".

Numa definição mais singela e apropriada para introduzir o tema, pode-se dizer que os cuidados paliativos, num sentido mais abrangente, são ações voltadas ao paciente portador de doença crônica, progressiva e degenerativa, que se encontra em estado irreversível de saúde, visando contemplá-lo com o conforto familiar, espiritual e tudo o mais que possa traduzir em sensação de bem-estar. Num sentido mais apertado, os cuidados voltados para o paciente terminal, cobrindo-o com as mesmas ações. Seria, num linguajar figurativo, nessa última hipótese, tomar o paciente pelas mãos e com ele caminhar com segurança e lentamente até o umbral que interrompe o ciclo vital. É, portanto, uma tarefa especializada, que exige muito mais do que a solidariedade humana. É um profissionalismo diferenciado, que compreende desde a abnegação até o conhecimento da peregrinação que leva à finitude da natureza humana. Daí, muitas vezes, nem mesmo os parentes poderão executá-la a contento, em razão do envolvimento emocional.

Sem desprezar também o outro foco dos cuidados paliativos dirigido aos familiares do moribundo, que, acompanharam toda a progressão da moléstia e, com o passar do tempo, sem qualquer resultado satisfatório de cura, vão se consolidando numa posição de aceitação e conforto, aguardando somente a ocorrência final, que, em muitos casos, passa até mesmo a ser desejada.

Pessini, com a perspicácia de referendado bioeticista que é, justifica que "a medicina paliativa se desenvolveu como uma reação à medicina moderna altamente tecnificada. Temos o ethos da cura e o ethos da atenção. O ethos da cura inclui as virtudes militares do combate, não se dar por vencido e perseverar, contendo, necessariamente, algo de dureza. O ethos da atenção, pelo contrário, tem como valor central a dignidade humana, enfatizando a solidariedade entre o paciente e os profissionais da saúde, atitude que resulta numa "compaixão efetiva". No ethos da cura o "médico é o general", enquanto que no da atenção "o paciente é o soberano"².

Se, antes mesmo de nascer, logo após o nascimento, durante a vida juvenil, ao abraçar a maioridade e atingir a maturidade, com a realização familiar e profissional, o homem é jungido pelo princípio da dignidade recebendo diversas tutelas protetivas em seus ciclos de vida, por que não ser aquinhoado pela mesma proteção quando se encontrar no seu estertor?

Não se abraçam aqui as práticas eutanásicas, ortotanásicas ou as do suicídio assistido. O que se busca é o acompanhamento gradativo, com requinte de solidariedade ao paciente incurável, sem qualquer antecipação ou postergação da morte. Pelo contrário, procura-se preservar a vida, o máximo possível, mesmo que seja com o mínimo de qualidade. A dignidade, como atributo da personalidade humana, não se compreende somente no exercício individualizado de uma prática preservadora de direitos e sim na realização de todos os atos para que a pessoa humana, seja ela quem for, na sua imensidão protetiva, possa receber aquilo que é devido à própria humanidade.

A dor, o medo, a depressão, a insegurança, a ansiedade, o isolamento são circunstâncias que habitam a frágil vida do doente terminal, seja em decorrência de câncer, HIV/AIDS, Alzheimer e outras moléstias em estágio de irreversibilidade. A mente do enfermo, que ainda opera em meio a tanto tumulto, muitas vezes sem entender a sua própria moléstia, necessita buscar refúgio para se amparar, ou um colo para depositar suas últimas esperanças. Este espaço é destinado à figura do cuidador especializado, que irá entronizar o paciente em uma espécie de redoma, aproximando-o do convívio dos familiares e amigos para que fique ainda conectado com a realidade da vida. Ele tem que sentir a vida até seu último instante para chegar à morte.

Pode-se até cogitar da compatibilidade dos cuidados paliativos com a ortotanásia. O Código de Ética Médica³ faz referência à prática paliativa no parágrafo único do artigo 41, nos seguintes termos:

"Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal".

Sem qualquer interpretação hermenêutica mais apurada, o dispositivo permite, obliquamente, a realização da ortotanásia e a institui como uma prática obrigatória quando a medicina não encontrar mais recursos terapêuticos para enfrentar a doença, contando com a autorização expressa do paciente, se puder se manifestar, ou de seu representante legal. Aplicam-se, desta forma, os cuidados paliativos quando a medicina queda-se diante da sua própria limitação e curva-se diante da finitude do homem. Os cuidados paliativos disponíveis, que não são padronizados, serão aqueles encontrados no ambiente do enfermo, desde que possam oferecer a ele uma sensata dose de conforto. Muitas vezes, sem a ausência de familiares, no interior de uma unidade intensiva de tratamento, a dedicação e iniciativa do cuidador de saúde são razoavelmente suficientes para acompanhar o paciente em seus últimos momentos.

É relevante a manifestação do paciente, enquanto presente a condição de discernimento, para acompanhar e colaborar na administração dos cuidados especiais que irá receber do cuidador profissional. A autonomia da vontade integra os direitos da pessoa humana e, como tal, deve ser preservada. Tanto é que o doente pode optar por sair de uma determinada instituição de saúde e ser encaminhado para um hospice, dying ou até mesmo sua própria casa, preferencialmente equipada com home care, para passar os últimos momentos de sua vida.

Em muitos países, a medicina voltou os olhos para este novo nicho e vem investindo em programas de cuidados paliativos, com treinamentos de profissionais de saúde, principalmente em asilos ou outros estabelecimentos para cuidados especiais do paciente terminal, dentro da filosofia protetiva da dignidade do ser humano. O morrer com dignidade deve ser interpretado com o mesmo balizamento jurídico do nascer com dignidade.

É consequência natural que, com a diminuição da taxa de mortalidade, com programas sociais que realmente cumpram metas satisfatórias na saúde, saneamento, educação, cultura e lazer ocorra um considerável aumento da expectativa de vida e o homem continua sendo merecedor de todos os cuidados necessários para o enfrentamento de seu último período de vida. É uma conquista a ser dividida com o desenvolvimento de novas tecnologias médicas e com a evolução do pensamento do homem, que, em razão de sua autonomia e determinação, pode estabelecer uma disciplina de final de vida compatível com sua moral ética, sem afrontar qualquer texto legal que normatiza em sentido contrário. "O bem viver - a concretização da felicidade em vida e ao longo dela -, acentuam Tavares de Carvalho e Ayer de Oliveira, é condição necessária e fundamental para que de fato se consiga o bem morrer"⁴.

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¹ Assis, Machado de. Memórias póstumas de Brás Cubas. São Paulo: Abril Cultural, 1978, p. 155.

² Pessini, Leo: Bertachini, Luciana (orgs.).Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Edições Loyola, 2009, p. 188.

³ Resolução CFM nº 1931, de 17/9/2009, com vigência a partir de 13/4/2010.

⁴ Tavares de Carvalho, Ricardo; Ayer de Oliveira, Reinaldo. Bioética em Cuidados Paliativos. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2008, p. 593.

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*Promotor de Justiça aposentado/SP. Advogado e reitor do Centro Universitário do Norte Paulista