Planos de saúde e o descredenciamento de hospitais

Planos de saúde e o descredenciamento de hospitais

Maria Helena Crocce Kapp*

Ao entrar em vigor a lei 9.656/98 (clique aqui), que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, passou a ser permitido às operadoras de plano de saúde o descredenciamento de entidade hospitalar, nos contratos firmados a partir de 1999, desde que preenchidos certos requisitos.

Entretanto, faz-se necessário discorrer sobre o assunto para entender a intenção da mencionada lei e ponderar até que ponto o descredenciamento, após a celebração do contrato é legal. Certamente, a rede de hospitais, clínicas e médicos credenciados são os fatores decisivos no momento de escolher e contratar um plano de saúde.

O consumidor busca no plano um hospital de qualidade, de preferência próximo à residência ou, ainda, o serviço de determinada clínica ou médico especializado e, quando efetivamente assina o contrato com a operadora de saúde, tem a certeza de que quando precisar contará com atendimento irrestrito naquela entidade hospitalar.

Assim, diante dessas considerações, pergunta-se: seria justo o descredenciamento imotivado por parte da operadora de saúde, depois de assinado o contrato? Obviamente que não. O artigo 17 da lei 9.656/98 é claro ao afirmar que a inclusão de qualquer entidade hospitalar implica compromisso para com os consumidores quanto à manutenção ao longo da vigência do contrato.

Cabe esclarecer, nesse aspecto, que embora a lei se refira apenas às entidades hospitalares, os órgãos de defesa do consumidor entendem que a prerrogativa também deve ser mantida para os demais prestadores de serviço, como laboratórios, clínicas e médicos.

Mas então quando seria permitido o descredenciamento? A lei confere a possibilidade de substituição em situações excepcionais, desde que obedecidos certos requisitos, como a substituição da entidade hospitalar por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 dias de antecedência. Essa comunicação prévia é isenta para os descredenciamentos decorrentes de rescisão por fraude ou infração.

Dessa maneira, a ideia não é restringir o serviço ofertado, mas sim permitir que, em situações excepcionais e devidamente justificadas, haja a substituição do serviço por outro de nível equivalente e sem qualquer ônus ao consumidor. Simplesmente restringir o serviço inicialmente ofertado é prática ilegal e abusiva e fere não só a lei 9.656/98, mas também o CDC (clique aqui).

Deve-se ter em mente que o consumidor não pode, em hipótese alguma, ser prejudicado pelo descredenciamento de prestador de serviço, principalmente enquanto estiver em tratamento. Caso o descredenciamento - seja por iniciativa do plano de saúde, seja por iniciativa do prestador hospitalar - ocorra durante o período de internação, por exemplo, a operadora de saúde é obrigada a cobrir as despesas médico-hospitalares até a alta definitiva do paciente.

Na hipótese de descredenciamento por fraude ou infração às normas sanitárias, a operadora deverá transferir imediatamente o paciente para outro estabelecimento equivalente, arcando com todos os custos até a alta médica.

Da mesma forma, se a substituição da entidade hospitalar não for informada ao consumidor no prazo de 30 dias, estabelecido pelo artigo 17 da lei 9.656/98, e não houver a substituição por outra entidade equivalente, o que significa dizer de mesma qualidade e padrão de atendimento, o consumidor tem direito a reclamar a cobertura do tratamento realizado na entidade até então credenciada e pleitear, em determinadas situações, indenização por danos morais. Além disso, qualquer alteração na rede hospitalar informada no contrato de um plano tem que ser avaliada e autorizada pela ANS. Portanto, não pode haver o descredenciamento imotivado de um hospital ao longo do contrato.

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