Igualmente, os documentos europeus referidos, apresentam que a AI poderá, caso os riscos sejam gerenciados adequadamente, auxiliar, por meio de análise de grandes quantidades de dados, no encontro de soluções ou melhoramentos de técnicas existentes no setor de saúde e contribuir para a acessibilidade, resiliência e sustentabilidade dos sistemas de saúde, oportunizando vantagem competitiva para os setores de TIC e saúde.

A inteligência artificial (AI) e a robótica, suas potencialidades de uso e, na mesma proporção, os desafios jurídicos, éticos e sociais por ela impostos devem ser compreendidos em um contexto complexo na área da saúde, como em muitas áreas da sociedade.³

A complexidade, no sentido proposto por Edgar Morin, isso é:

 A aversão ao maniqueísmo - do bem ou do mal - mas sim é compreender que a complexidade não é tudo, não é a totalidade do real, mas é o que melhor pode, ao mesmo tempo se abrir ao inteligível e revelar o inexplicável.⁴

A incerteza e a ambiguidade - características que traduzem o momento que vivemos - a chamada 4ª Revolução - são pressupostos reconhecidos. Portanto, a AI não pode ser tratada em uma percepção dicotômica - do bem ou do mal - mais sim como uma realidade a ser observada e refletida. 

E na mesma proporção, a Inteligência Artificial (IA) impõe uma avaliação dos riscos e oportunidades associados à sua incorporação na vida e no viver dos seres humanos. Luciano Floridi⁵, em sentido amplo, menciona que os impactos da AI afetam os seres humanos, em sua esfera individual, coletiva e social.

A AI é uma realidade, portanto alguns pressupostos devem ser postos:

1- O uso da AI ou outras formas de TICs deve observar a proteção dos direitos fundamentais, Direito Humanos e direitos da personalidade, pautados pelos princípios constitucionais e de Direito Civil - entre eles o princípio da boa-fé e da boa-fé objetiva - que têm sua base no princípio da confiança;

2- A importância da proteção dos dados e informações pessoais, considerando os 13 princípios da Lei Geral de Proteção de Dados - Lei 13.709/2018; - que pauta seus princípios na dignidade da pessoa humana e no princípio da boa-fé (postos em seu artigo 6º).

3- A necessária percepção da complexidade - para manter o equilíbrio entre o desenvolvimento e o acesso às tecnologias e o controle e a vigilância do Estado, o princípio da transparência deve estar conjugado ao princípio da autodeterminação informativa.

4- Morley, Cowls, Taddeo e Floridi propõem que TICs, os aplicativos de rastreamento e com a utilização de AI, entre outros atendam a princípios éticos e critérios específicos para atingir o que eles denominam de "aplicativos éticos".⁶

5- O uso da AI deve estar em pleno equilíbrio com direito ao acesso à informação e a finalidade deve ser robusta.

Os processos de tomada de decisão, particularmente na área da saúde, baseiam-se na confiança e na relação de confiança - que são necessariamente identificadas com todos os envolvidos nesta relação. As relações ocorrem em todas as esferas, públicas e privadas. Os critérios prévios para o estabelecimento da base de confiança, em situações que envolvam AI, não são diferentes na área da saúde, pelo contrário, devem ser intensificados, pois devem ser compostos por mecanismos concretos para informar, dar conta da utilização, motivação, processo e transparência dos critérios utilizados na tomada de decisões.

Portanto, a utilização de sistemas que incluem Inteligência Artificial (IA) impõe uma avaliação dos riscos e benefícios associados à sua incorporação na área da saúde. Os diferentes tipos de IA apresentam múltiplos desafios éticos, legais e sociais.

1-      Princípio da confiança

Sem dúvida, cuidados de saúde; investigação envolvendo seres humanos ou concepção de políticas públicas - dados e informação são centrais. Por sua vez, a utilização de IA neste cenário depende e requer os dados e informações gastos em registos de saúde electrónicos (EHR). Por conseguinte, o tratamento dos dados e informações de saúde, dados sensíveis, deve basear-se no princípio da confiança.⁷

O princípio da confiança na área da saúde deve ser o alicerce, o ponto de equilíbrio e este deve ser compreendido na perspectiva ética, jurídica e de os próprios sistemas de AI. Na perspectiva ética, a confiança é elemento central nas relações humanas, sejam elas interpessoais ou dos indivíduos com o Estado, envolvendo a confiança nas instituições e nos seus representantes. Entretanto, esse "estado de confiança" não se apresenta meramente com listas de informações ou explicações ou na divulgação de dados e informações, mas deve ser sustentado sobre uma narrativa inteligível, nós diríamos finalidades justificáveis e motivadas.⁸

A narrativa inteligível deve ser combinada, conforme Onora O'Neill, com uma comunicação genuína em dois sentidos, 1) no sentido de fornecer oportunidades para a verificação e contestação e 2) no sentido de possibilitar e dar condições para uma posição do titular, tanto para manter, modificar ou recusar a narrativa⁹.

A narrativa inteligível, por exemplo, para o uso de AI na assistência à saúde deve declarar o modo, os critérios e as ferramentas utilizadas; deve haver clareza na informação de como dados e informações em saúde serão tratados. Em qualquer situação, deve ser dando a conhecer os critérios de pré-seleção - pois, sabemos que a seleção em si pode direcionar a informação e negligenciar uma comunicação genuína, com "audiências reais"¹⁰ - portanto aqui o princípio da transparência, dos critérios algorítmicos, por exemplo, deve ser a referência para o exercício do controle pelo titular, excepcionadas as situações de interesse público e segurança pública, quando motivados.

Por sua vez, na perspectiva jurídica, como leciona Judith Martins-Costa, o princípio da confiança, está na base das relações jurídicas, sejam de direito público ou privado¹¹. O princípio da proteção da confiança apresenta-se na dimensão individual, ou na vertente subjetivada da segurança jurídica. Esse princípio depende do exercício da confiança, com indicação concreta da quebra das expectativas de direito ou com a evidência clara dos requisitos necessários à sua demonstração portanto uma tríade - base da confiança, exercício da confiança e frustação da confiança¹².

E o princípio da confiança nos sistemas de AI devem estar relacionados diretamente com as características dos sistemas, em particular, de instrumentos, máquinas, equipamentos, programas de computador, entre outros, que sejam utilizados para tratar dados sensíveis de saúde. Além de considerar, outras características, tais como o conhecimento por quem utiliza da operabilidade e a capacidade dos sistemas serem  auditáveis e interoperacionáveis.

A área da saúde: sistema de AI e recomendações internacionais 

Os sistemas de IA foram incorporados na área da saúde em múltiplas perspectivas, vejamos alguns exemplos: a) estão integrados em tecnologias de imagem e tratamento de sinais; b) estão presentes na área de comunicação para realizar interações de bases de dados robustas e big data;  c) potencializam o acesso de dados e informações, em especial facilitados pelas redes de computadores (internet), por tecnologias como 4G e 5G e pelo acesso de dados e informações processados por satélites potentes e d) estão incorporados nas áreas de planejamento, conhecimento e raciocínio, associando-se diretamente ao processo de tomada de decisão. 

A área da saúde a utilização de AI pode auxiliar, subsidiar, complementar processos de tomada de decisão na assistência em saúde, pesquisa com seres humanos e desenho de políticas públicas em saúde. No entanto, é fundamental considerar neste contexto o tipo e o grau de automação associados, assim como o adequado entendimento do caráter obrigatório, recomendado ou permitido associado à utilização dos sistemas de IA. O desafio, em particular na área da saúde, é manter o equilíbrio e preservação as características de humanidade presentes no ato de decidir, levando em conta os aspectos éticos, legais e sociais.

Neste contexto, os diferentes tipos de IA apresentam múltiplos desafios éticos, legais e sociais no mundo, tal como assinalado pela OCDE.  Contudo, a diversidade e vulnerabilidade da cobertura social, económica e de acesso a cobertura universal da saúde (UHC) que existe na América do Sul, em particular, torna mais complexa a análise das tecnologias de saúde impulsionadas pela IA.¹³

A norma a cumprir em termos de acesso à saúde são os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da ONU, que, até 2030, um Estado membro deve garantir: 1) o acesso aos serviços de saúde para todas as pessoas que necessitam de saúde, independentemente das características socioeconómicas, localização, riqueza ou qualquer outra vulnerabilidade; 2) a proteção financeira, ou seja  todas as pessoas devem estar a salvo de riscos financeiros ao incorrerem em despesas de saúde; 3) acesso à qualidade dos serviços de saúde, ou seja, os cuidados de saúde têm de ser eficazes na prestação de cuidados e na melhoria dos resultados, ao mesmo tempo que são rentáveis e sustentáveis, porque o acesso sem qualidade pode ser considerado uma promessa vazia de cobertura de saúde universal.¹⁴

O Estudo sobre a Interoperabilidade da Saúde, por exemplo, é uma preocupação internacional.  A Interoperabilidade da Saúde em Linha dos Dados de Saúde e Inteligência Artificial para a Saúde e Cuidados na União Europeia - Relatório Final Study salienta que a falta de confiança no apoio à decisão orientada para a IA está a impedir uma adoção mais ampla na saúde, e também a integração de novas tecnologias na prática clínica atual; a investigação e a medicina pessoal. Portanto, são desafios legais, éticos e sociais amplificados pela necessária internacionalização da área da saúde e pelos desafios do compartilhamento de dados e informações a fim de alcançar a saúde global, como proposta da ODS da ONU.¹⁵

Há recomendações sendo elaboradas por muitos países e organizações, destacando a recomendação proposta pela Comissão Europeia, em 2020, no White Paper sobre Inteligência Artificial - Uma abordagem europeia à excelência e confiança, com o objetivo de estabelecer as vias políticas para procurar o uso adequado da IA. Neste documento, a Comissão recomenda o estabelecimento de normas e orientações para o investimento na área da IA, visando dois objetivos centrais: a) promover a adoção da IA e b) abordar os riscos associados a certas utilizações desta nova tecnologia.¹⁶

A Comissão Europeia também criou um Grupo de Peritos de Alto Nível, que publicou, em abril de 2019, as Diretrizes sobre IA de confiança,  compostas por sete requisitos-chave: 1) respeito pela dignidade da pessoa humana; 2) sistemas técnicos e de segurança sólidos; 3) gestão da privacidade e dos dados; 4) transparência; 5) respeito pela diversidade, não discriminação e equidade; 6) bem-estar social e ambiental e 7) responsabilidade.

Por sua vez, o Governo norte-americano, em outubro de 2022, lançou um relatório, contendo um plano de ação e pressupostos, para a utilização de IA em diversas áreas: BluePrint for AI Bill of Rights - Making automated systems work for the american people Este documento é um chamado para a população discutir, refletir e debater sobre a questão da adequação de IA. Os pressupostos lançados no relatório são: 1) sistemas seguros e efetivos; 2) proteção contra a discriminação algorítmica; 3) proteção à privacidade e aos dados pessoais; 4) igualdade de acesso, oportunidades e direitos e 5) reação com as normas e políticas já em vigor. Este relatório também ressalta algumas áreas nas quais o uso de AI pode ser sensíveis - sensitive domains. Destacamos,  em particular, as discussões promovidas, pelo Painel 6, referente aos sistemas de saúde, sobre a perpetuação ou intensificação de discriminações raciais, pelo uso da AI, em prejuízo ao acesso de tecnologias em saúde.¹⁷

AI na área da saúde - no Brasil

O Brasil tem o maior sistema público de saúde do mundo, o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem como princípio basilar o acesso universal - cobertura universal de saúde a nacionais e estrangeiros. O SUS atende mais de 214 milhões de pessoas, das quais 80% dependem exclusivamente dos atendimentos públicos. É indiscutível e notório que o SUS é uma conquista do povo brasileiro, que é garantida pela Constituição Federal de 1988, no artigo 196, e pela Lei n.º 8.080/1990. A estrutura do SUS deve ser garantida e melhorada constantemente.  Entretanto, os desafios, neste contexto, ficam amplificados, pois é reconhecido que em algumas partes do país o acesso à saúde, às tecnologias de saúde e sanitárias são restritas e precárias.¹⁸

Neste contexto, a pergunta central deve ser: Como sistemas de AI podem aplacar diferenças e contrastes no acesso a tecnologias de saúde Brasil? Esta pergunta não é de fácil ou de rápida resposta, deve considerar acessibilidade de sistema de internet ou pondo de outra forma; interoperabilidade; conhecimento aplicado de quem opera estes sistemas, equipamentos e sistemas seguros, finalidades adequadas e análise de risco; por isso a resposta não será desenvolvida neste texto, mas em um próximo com foco específico.

Entretanto, o Brasil está a reboque, no que concerne as discussões públicas, no âmbito dos poderes executivo e legislativo sobre o tema. E o  Conselho Federal de Medicina ainda está mais defasado nestes reflexões. A falta de análise é evidente em comparação com às discussões internacionais, ocorridas na União Europeia e Estados Unidos da América.

O Projeto de Lei 21 de 2020, em tramite no Congresso Nacional, aprovado na Câmara dos Deputados¹⁹, que estabelece fundamentos, princípios e diretrizes para o desenvolvimento e a aplicação da inteligência artificial no Brasil, nos seus 10 artigos, não prevê norma e ignora peculiaridades na utilização da AI na área da saúde, mesmo tendo o país o maior sistema público de saúde do mundo.

Esperamos que a Comissão de juristas, instalada para analisar três Projetos de Lei (PL) sobre inteligência artificial, em discussão no Senado Federal, PL 5.051/2019; PL 872/2021 e PL21/2020, possa oferecer texto suplementar para aprimorar o texto legal, e no caso do uso da AI na área da saúde, possa considerar a sua importância, peculiaridade, complexidade e alcance.  

Considerações Finais

A inteligência artificial (AI) e a robótica devem ser contempladas como ferramentas positivas na área da saúde, principalmente para aplacar desigualdades regionais e econômicas, melhor prover a assistência a saúde; auxiliar na determinação de políticas públicas nesta área e promover inovação na assistência e na pesquisa em saúde. Entretanto, na mesma proporção que as potencialidades de uso, crescem os desafios jurídicos, éticos e sociais por elas impostos, devendo estes serem compreendidos em um contexto complexo na qual está envolta a área da saúde.

Neste sentido, a fim de atender aos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da ONU e aos mandamentos constitucionais de acesso universal a saúde, estudos aprofundados devem ser realizados na gestão e na academia para colaborar nas discussões internacionais sobre os reais desafios do uso adequado da IA na área da saúde.

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1 EUROPEAN PARLAMENT. P9_TA(2022)0140 Artificial intelligence in a digital age European Parliament resolution of 3 May 2022 on artificial intelligence in a digital age (2020/2266(INI)). chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-9-2022-0140_EN.pdf