Introdução

Atualmente, o Brasil é o segundo país do mundo no ranking das cirurgias plásticas, o que inclui intervenções embelezadoras em geral (ISAPS, 2021, p. 5). Vive-se em uma sociedade cada vez mais técnica, globalizada, do consumo e digital, com publicidades médicas sendo realizadas nas redes sociais, em que variados profissionais postam fotos de "antes e depois" e mostram resultados de intervenções já realizadas, o que atrai potenciais pacientes, que buscam médicos para realizarem procedimentos eletivos e de cunho estético.¹ Tais procedimentos são caracterizados, por parte da doutrina² e da jurisprudência (exemplo: entendimento do STJ exarado no AREsp 328.110), como obrigações de resultado, por envolverem grandes expectativas dos pacientes. Data máxima vênia, não concordamos com essa visão, sobretudo porque a Medicina é uma ciência inexata e porque há diversos fatores, para além da atuação do médico, por exemplo, o comportamento do paciente, que repercutem no resultado embelezador da intervenção.

Dito isso, este panorama de busca pela beleza e pelo bem-estar em termos de autoestima vem atraindo muitos homens, pois há maior diversidade de possibilidade de intervenções, tais como procedimentos de harmonização genital peniana.

Trata-se de procedimento invasivo cada vez mais comum e que vem sendo estudado por entidades do âmbito médico, pois existem diversas técnicas para sua execução. O uso de ácido hialurônico é uma das mais indicadas, pois demonstra segurança em relação à aplicação da substância e sua interação com o organismo humano (CRM-SC, 2021, p. 2).

No entanto, mesmo com todo este contexto de procura, existem médicos que não se sentem confortáveis em realizar tais intervenções, sobretudo devido à falta de consenso científico sobre este procedimento na genitália masculina (Dae Yul Yang et al, 2020, p. 5). Muitos médicos, em razão desta incerteza quanto aos efeitos a longo prazo destes procedimentos, ponderam se há real indicação de serem realizados³ ou, se é algo que o paciente pretende realizar mesmo possuindo o órgão genital dentro do considerado padrão pela literatura científica.

Destarte, quando procurado pelo paciente, compete ao médico analisar, a partir de sua autonomia profissional, se pretende e se se sente confortável em realizar tais procedimentos, sobretudo com base na ponderação de riscos, benefícios e, ainda, de acordo com as normativas editadas pelo CFM - Conselho Federal de Medicina. Depois disso, o médico precisa esclarecer ao paciente sobre os riscos referentes ao procedimento, informando-o de forma ampla sobre a intervenção, bem como apresentar opções de conduta conservadora e, uma vez que o paciente tenha compreendido e consentido na realização do ato, o médico deve agir nos termos da lex artis e da boa prática médica, optando por métodos mais seguros dentre os existentes.

1. Relação médico-paciente e deveres de informação e esclarecimento para o consentimento

A relação médico-paciente é sui generis, tem como base a confiança e assimétrica por natureza, sobretudo porque o médico é o detentor do conhecimento técnico frente ao paciente, que normalmente é leigo em assuntos médicos.

Por este motivo, cabe ao médico, antes de qualquer ato , conversar com o paciente, para que este compreenda o que será realizado em seu organismo. O médico precisa informar e esclarecer, de forma rigorosa, sobre todos os riscos do procedimento, sobretudo aqueles de cunho eletivo, no sentido de que "mesmo os acidentes mais raros e as sequelas mais infrequentes devem ser relatados" (Kfouri Neto, 2021, p. 236).

Ressalte-se que, quando a intervenção tem o caráter exclusivamente estético, o sentido terapêutico está diluído em um conjunto de motivos de ordem pessoal (França, 2021, p. 231), vez que o sentido primário é embelezar. Tais procedimentos dizem respeito à Medicina do aprimoramento (enhancement), vez que o paciente visa a uma melhora subjetiva do próprio corpo a partir de diferentes interesses, baseados em seus desejos e valores individuais (Siqueira, 2019, p. 281).

Além disso, é certo que a saúde envolve um estado completo de bem-estar físico, mental e espiritual, não somente ausência de doenças e enfermidades (OMS, 1947), daí porque, sobretudo nestes casos de procedimentos embelezadores, cabe ao paciente decidir o que pretende fazer em sua esfera corporal, o que reflete o paradigma da autonomia, ligado à dignidade humana e aos direitos fundamentais de vida digna e liberdade.

Neste sentido, adota-se a premissa de que o consentimento do paciente é a pedra de toque que legitima a intervenção médico-cirúrgica (Siqueira, 2019, p. 81), sobretudo nos procedimentos eletivos de harmonização genital masculina, que repercutem na saúde mental, autoestima e confiança dos pacientes que, por motivos diversos, podem não estar satisfeitos com a aparência de seu pênis.

Ademais, é importante ressaltar que o consentimento do paciente deve ser visto como um processo de comunicação, pois não basta ao médico somente informar, o profissional deve se certificar de que o paciente compreendeu o que foi dito (Kfouri Neto, 2021, p. 267), bem como eventualmente sanar dúvidas que venham a surgir.

Isto é, o consentimento do paciente para o ato médico será considerado válido se a pessoa tiver sido suficientemente esclarecida para que possa tomar uma decisão autodeterminada (Barroso, 2010, p. 8), no sentido de que o conteúdo da informação deve ser o mais completo possível, de forma que o paciente consiga sopesar os prós e contras da intervenção (Hilgendorf, 2019, p. 48).

Após o consentimento válido do paciente, que está relacionado ao dever de esclarecimento, cabe ao médico agir de acordo com as normas referentes à lex artis, que abrangem regras universalmente reconhecidas da ciência médica e, ainda, os demais deveres de cuidado gerais da boa prática médica (Brito, 2002, p. 376).

Ressalte-se que a lex artis são normas específicas de comportamento, fixadas e aceitas por certos círculos profissionais, destinadas a conformar as atividades respectivas dentro de padrões de qualidade, além de evitarem a concretização de perigos para bens jurídicos que podem resultar de tais atividades (Dias, 2004, p. 646).

Isto é, o médico, quando da intervenção, precisa seguir standards de comportamento seguro, sobretudo para preservar a incolumidade física do paciente e garantir sua segurança. Ademais, segundo Souza (2009, p. 19), o profissional, no momento da realização de determinado procedimento, deve avaliar o princípio do risco-benefício, que diz respeito a um critério ético-jurídico que obriga tanto o médico quanto o paciente, possuindo relação com os deveres de cuidado aos quais o profissional está vinculado, incluindo as consequências daquela intervenção frente ao paciente individualmente considerado, ainda mais se o procedimento for eletivo, que envolve um processo de reflexão por parte do paciente.

2. Procedimentos de harmonização genital masculina: Autonomia profissional e autonomia do paciente

Com efeito, em relação aos procedimentos de harmonização genital masculina, existem técnicas possíveis de serem utilizadas pelo médico, mas, ao mesmo tempo, alguns profissionais ainda se sentem inseguros, justamente pela falta de consenso das Sociedades de especialidades. Isto é, há médicos que defendem a realização da intervenção de aumento peniano e outros que rechaçam a realização destes procedimentos, independentemente das técnicas utilizadas. No entanto, alguns fatores precisam ser avaliados, tais como a indicação do procedimento e as autonomias do médico e do paciente.

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU, 2019)⁴, por exemplo, aduz que a maioria dos homens que buscam atendimento visando aumento peniano possui pênis com tamanho normal, sem anormalidades anatômicas. Por isso, para a entidade, a orientação ética e honesta é não indicar a cirurgia nestes pacientes, e sim conduta conservadora com tratamento psicológico/emocional. Neste caso, segundo a SBU, haveria um quadro de dismorfofobia, no qual o paciente tem uma percepção distorcida das dimensões da sua genitália. Logo, entendem que a proposta de aumento peniano como um procedimento cosmético do pênis normal é ainda considerada uma técnica experimental. Reforçam, também, que várias técnicas de alongamento e/ou ganho de espessura peniana têm sido descritas, mas nenhuma se mostrou efetiva e segura, vez que ainda faltam maiores evidências nestes procedimentos. O índice de complicações e insatisfações com tais procedimentos é grande e ainda não apresenta resultados satisfatórios. Em parecer, aduzem que o CFM define tais procedimentos como experimentais, indicando a resolução 1.482/97⁵, já revogada e, portanto, não se aplica.

É fato que, até o momento, a literatura acerca deste tema, nacional e estrangeira, ainda não apresenta um consenso, pois há os que entendem que, a depender da técnica, o método é sim seguro, tais como os procedimentos com uso de ácido hialurônico (AH), já utilizado usualmente em cirurgias estéticas ou modeladoras faciais, conforme resultado dos estudos de Zhang et al (2022)⁶ e Oates e Sharp (2017).⁷ Por outro lado, há estudos que apontam a falta de literatura robusta que ateste a segurança destes procedimentos a longo prazo (Zilg e Rasten-Almqvist, 2017)⁸, questionando indicação do procedimento para estes pacientes.

Na conclusão dos estudos mencionados, lançam a reflexão sobre a real necessidade do procedimento ou se é algo psicológico do paciente, que pode eventualmente estar se comparando com outras pessoas, sofrendo pressão estética da mídia e por isso, pode ter buscado o procedimento. Assim, há uma gama de profissionais que entende que o tratamento da situação deve se dar no âmbito de questões psicoterapêuticas e não com a intervenção de harmonização peniana em si (Silvinato et. al, 2020).

Como não há consenso entre os médicos sobre a segurança da técnica, não obstante não sejam procedimentos proibidos, o que se tem é que, na prática, compete a cada profissional⁹, ponderando riscos e benefícios e sentindo-se confortável, decidir se pretende realizar tais intervenções, mesmo quando procurados por pacientes, o que tem relação com o direito básico referente à autonomia do médico.¹⁰

Assim, quando procurado por algum paciente, cabe ao médico decidir, a partir de sua autonomia profissional, se irá realizar o ato médico e, a partir daí, se optar pela realização da intervenção, deve informar e esclarecer o paciente sobre os riscos e efeitos daquele procedimento, ponderando o posicionamento de entidades médicas mesmo sem questionamento por parte dos pacientes da comprovação baseada em literatura médica.¹¹

Ademais, independentemente da indicação do procedimento a partir da perspectiva do médico (se o paciente possui micro pênis ou não, por exemplo), cabe ao paciente decidir se pretende realizar a intervenção, de modo que, aqui, pode ser feita uma analogia com procedimentos de prótese mamária. Ora, se determinada mulher possui seios de um tamanho "normal", mas, mesmo assim, queira realizar o procedimento estético, que tem relação com sua saúde mental e autoestima, bem como com seu conceito subjetivo de beleza, cabe a ela ter uma conversa com o médico assistente de confiança e optar pela realização ou não da intervenção. Deste modo, de forma semelhante aos procedimentos de harmonização genital masculina, cada paciente deve ser avaliado de modo criterioso pelo médico e por equipe multidisciplinar antes da realização do procedimento.¹²

Logo, o paciente precisa estar ciente do que pode ocorrer frente ao procedimento, eventuais resultados, efeitos colaterais e problemas daí decorrentes. A título de exemplo, se o médico faz o procedimento de aumento peniano em determinado paciente com uso de ácido hialurônico, deve informar à pessoa que pode ser que, depois de um tempo, sejam necessárias reaplicações do fármaco no pênis e que não é um resultado harmonizador eterno. Da mesma forma, precisa explicar que há risco, mesmo que baixo, de infecção, edema, dor, deformidade genital, nodulações e até mesmo perda tecidual.

No mesmo sentido, se o médico opta por utilizar polimetimetacrilato (PMMA) em procedimento de harmonização peniana, precisa explicar todos os riscos que englobam a substância ao paciente, ainda mais porque, segundo estudo realizado pelo Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina (CRM-SC, 2021), elencado em nota conjunta das câmaras técnicas de urologia e cirurgia plástica sobre tais intervenções, tem-se que a resolução de deformidades decorrentes do uso de tal substância é bastante complicada, por tratar-se de substância inabsorvível difusamente distribuída no corpo peniano cuja retirada necessariamente implica na retirada do tecido saudável adjacente.

Na mesma linha, caso determinado resultado adverso seja inerente ao procedimento realizado, é crucial que o médico, além de explicar e conversar com o paciente, faça constar tais hipóteses em termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), sobretudo para evitar eventual alegação futura de negligência informacional, o que, por si só, pode ser causa de responsabilização do profissional, que pode ser condenado a pagar indenização ao paciente, como já decidiu o STJ em situações envolvendo questionamento de conduta médica em geral (Exemplo: REsp 1.848.862).¹³

3. Inexistência de responsabilidade, dever de informar e riscos inerentes

Uma vez que o paciente esteja informado e esclarecido sobre o ato médico, sobretudo em relação aos riscos inerentes relacionados ao procedimento, eventual efeito adverso não pode ser imputado ao médico, nem a título de negligência informacional, tampouco com fundamento em suposto erro na intervenção. Isso porque não se admite responsabilidade automática e presumida do médico, ainda mais se ele cumpriu os deveres de esclarecimento e de informação, cruciais para a validade do consentimento dado pelo paciente.

Ademais, para que seja fixada a responsabilidade do médico, é preciso comprovar que o profissional agiu de forma culposa, a saber, imprudente, negligente ou imperita, e que esta conduta tenha relação causal e normativa com os danos que o paciente alega ter sofrido. Como dito, também se admite a responsabilização com base em negligência informacional, mas, se o médico informou ao paciente sobre os riscos do procedimento e explicou sobre eventuais efeitos adversos daí decorrentes, o que, normalmente, resta comprovado via documentos, esta tese acusatória perde força.

No entanto, é importante ressaltar que, caso o médico deixe de abordar informação relevante ao paciente antes de este decidir pela realização do procedimento, tal omissão pode dar ensejo a demandas ético-disciplinares, cíveis e eventualmente criminais, sobretudo com fundamento na negligência informacional e na violação aos deveres de transparência e esclarecimento. Portanto, na prática, tem-se que a comunicação entre as partes, considerando-se a vulnerabilidade técnica do paciente em relação ao médico, evita problemas jurídicos e reflete segurança, o que reflete tanto a autonomia profissional quanto a do paciente.

Considerações finais

Por esta razão, entende-se que, a partir de sua autonomia profissional e da ponderação de riscos e benefícios, é possível que o médico dê seguimento ao procedimento de harmonização genital masculina estética, que guarda relação com a promoção da saúde mental do paciente e ao seu bem-estar, sobretudo porque tais procedimentos envolvem autoestima, autoconfiança e o conceito de beleza do paciente individualmente considerado.

Ademais, existe a necessidade de o médico avaliar caso a caso de forma específica, os anseios individuais dos pacientes e, ao fim e ao cabo, cumprir, de modo completo, os deveres de informação e esclarecimento. Ainda assim, o médico deve proceder à realização do ato de forma segura, optando pela técnica que trouxer menos riscos ao paciente (Exemplo: Utilização de ácido hialurônico), o que refletirá diligência e cuidado, bem como poderá afastar alegações futuras de negligência informacional ou má execução do ato médico caso algum resultado adverso se faça presente.

________

1 Devem ser respeitadas as normas de publicidade médica elencadas no Código de Ética Médica, Resolução 2.336/2023 do Conselho Federal de Medicina e Manual da CODAME, bem como orientações do CRM/CFM sobre a temática, sob pena de o médico ser investigado em razão da prática de infração ética.

________

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SANTA CATARINA (CRM-SC). Nota conjunta das câmaras técnicas de urologia e cirurgia plástica sobre procedimentos médicos de aumento peniano. Disponível aqui. Acesso: 30 jul. 2024.

HILGENDORF, Eric. Introdução ao direito penal da medicina / Eric Hilgendorf: tradução Orlandino Gleizer. - 1. Ed. - São Paulo: Marcial Pons, 2019.

INTERNATIONAL Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS). Disponível aqui. Acesso em 17 jul. 2024.

NETO, Miguel Kfouri. Responsabilidade civil do médico / Miguel Kfouri Neto. - 11. Ed. rev., atual. e ampl. - São Paulo Thomson Reuters Brasil, 2021.

OATES, Jayson; SHARP, Gemma. Nonsurgical Medical Penile Girth Augmentation: Experience-Based Recommendations. Aesthetic Surgery Journal, 2017, Vol 37(9) 1032-1038, DOI: 10.1093/asj/sjx068.

PORTAL da Urologia, 2019. Parecer sobre os procedimentos de aumento peniano. Disponível aqui. Acesso em 30 jul. 2024.

SCUCH, Thiago et. al. Pênis de Comprimento Reduzido em Idade Pré-Puberal: Avaliação Inicial e Seguimento. Disponível aqui. Acesso em 16. Set. 24

SILVINATO, Antônio et. al. Cirurgia estética genital masculina. Disponível aqui. Acesso em 10 set. 2024.

SIQUEIRA, Flávia. Autonomia, consentimento e direito penal da medicina. 1 ed. São Paulo: Marcial Pons, 2019. Coleção Direito Penal e Criminologia.

SOUZA, Paulo Vinicius Sporleder de Souza. O médico e o dever legal de cuidar. Revista Bioética, 2006, pp. 229-238, p. 231.

PARECER sobre os procedimentos de aumento peniano. Disponível aqui. Acesso em 10 set. 2024.

YANG, Dae Yun et al. The journal of sexual Medicine, 2020. A Comparison Between Hyaluronic Acid and Polylactic Acid FillerInjections for Temporary Penile Augmentation in Patients with SmallPenis Syndrome: A Multicenter, Patient/Evaluator-Blind,Comparative, Randomized Trial. Disponível aqui. Acesso em 30 jul. 2024.

PEREIRA, Caio Mário da Silva. Instituições de direito civil - V. II / Atual. Guilherme Calmon Nogueira da Gama. - 29. ed. rev. e atual. - Rio de Janeiro: Forense, 2017.

ZHANG, Chun-Long et al. Penile augmentation with injectable hyaluronic acid gel: an alternative choice for small penis syndrome. Asian Journal of Andrology (2022) 24, 1-6; doi: 10.4103/aja20223; published online: 08 April 2022.

ZILG, Brita; Rasten-Almqvist, Petra. Fatal Fat Embolism After Penis Enlargement by Autologous Fat Transfer: A Case Report and Review of the Literature. J Forensic Sci, 2017, doi: 10.1111/1556-4029.13403