As unidades de terapia intensivas vivem um momento de grandes transformações no modelo assistencial, com a presença de pacientes potencialmente salváveis, sendo, paulatinamente, substituídos por pacientes com doenças em fases avançadas, com baixíssimo potencial de recuperação e que, na grande maioria dos casos, vão à óbito. Diante desse novo cenário, é preciso uma nova abordagem na assistência que vai exigir uma nova mentalidade ética e o conhecimento em cuidados paliativos para que os profissionais possam promover o maior benefício ao enfermo usando a proporcionalidade e a razoabilidade nos procedimentos, adequando à necessidade clínica e respeitando todos os aspectos que compõe o ser humano em sua dignidade, como autonomia da vontade, crenças e valores, dimensão espiritual e social.

No Capítulo I do Código de Ética médica¹ (2018) que trata dos Princípios Fundamentais, no item VI, dispõe acerca do absoluto respeito pelo ser humano, devendo atuar sempre em seu benefício, mesmo depois da morte.

A lógica no modelo assistencial dito humanizado, ou melhor, eticizado, consiste em respeitar as necessidade do enfermo, seja clínica, seja não farmacológica ou, nas demais dimensões humanas, oferecendo o melhor tratamento, sempre com foco no doente e não na doença, quando a mesma já atingiu um grau de irreversibilidade e incurabilidade, cabendo à assistência em cuidados paliativos oferecer todo o suporte necessário para manter o controle absoluto de sintomas que trazem desconforto ao enfermo, promovendo a melhor assistência e trazendo a família para o protagonismo das tomadas de decisões que se refere aos cuidados dignos do enfermo.

O princípio da beneficência nos orienta a maximizar os benefícios e não permanecer insistindo em um procedimento que, culturalmente, e dentro de certos limites, é medicamente indicado, como, por exemplo, a intubação.

A lógica deve ser o doente e não o método, ou seja: se o método intubação foi mal indicado ou já não atinge o bem do doente, cabe a extubação paliativa. O risco da ignorância (desconhecimento) em cuidados paliativos induz a uma interpretação equivocada do procedimento. Ainda, no capítulo I do CEM² (2018), dos Direitos Fundamentais, diz o item V: Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade .

O desconhecimento da ciência médica pelo profissional da medicina pode levar a ações consideradas de imperícia (não tinha a devida formação para tal e mesmo assim realizou à ação), de imprudência (tinha formação mas fez além de sua capacidade) e negligência (não agiu no dever de cautela), de tal forma que essas ações venham a promover um real dano ao paciente, ou seja, o nexo de causalidade entre a ação e o resultado.

A assistência em Cuidados Paliativos é reconhecida, mundialmente, e já faz parte de políticas públicas de vários países e é considerada pela OMS como uma questão de Direitos Humanos. Os direitos humanos são direitos inerentes a todos os seres humanos, independentemente, de raça, sexo, nacionalidade, etnia, idioma, religião ou qualquer outra condição e faz parte de legislação supra legal e infra constitucional, portanto, como o Brasil é signatário do Pacto de San José da Costa Rica, os Cuidados Paliativos, apesar de não haver, ainda, no País, uma lei que o regulamente como política pública de saúde, deve ser implementado considerando as orientações da OMS para os Cuidados Paliativos.

Os Cuidados Paliativos não são ainda uma especialidade "médica" e sim uma área de atuação da medicina e que tem a essência de uma assistência multidisciplinar de forma a promover a melhor assistência ao paciente com uma doença que ameaça a vida, tanto na fase inicial da doença, quanto na fase final, enfatizando a importância de que quanto mais cedo é iniciada a assistência, mais benéfica é ao paciente³.

A assistência em Cuidados Paliativos parte de um imperativo categórico que diz que o paciente é fim em sim mesmo e, ainda, de acordo com o filósofo Kant, há coisas que tem preço e outras valor, no sentido de dignidade.

Portanto, a discussão deve visar sempre o agir eticamente, de maneira correta, condizente com a moral, e realizar a assistência em cuidados paliativos naquilo que é absoluto ao paciente: controlar seu sintomas e promover conforto.

Ou seja: se uma intubação não está causando o devido benefício ao paciente, qual seria a justificativa de mantê-la? A extubação paliativa causaria à morte do paciente ou seria à doença que já não responde aos tratamentos propostos? Não identificar o limite do razoável de uma ação médica não seria ferir frontalmente o princípio da não maleficência? Qual seria o verdadeiro sentido da medicina que não o de promover o melhor benefício ao doente?

William Osler (1849-1919) foi o maior clínico do século XX, tendo sido um dos fundadores da Faculdade e Hospital John Hopkins, em Baltimore, que serviram de modelo para a implantação da moderna medicina norte-americana. Além de docente e pesquisador, Osler destacou-se por sua preocupação com o lado humano da medicina e suas citações do aforismo foram atribuídas à sua própria autoria.

Há um frase, do autor supracitado, que diz "O papel do Médico é curar às vezes, aliviar muito frequentemente, e confortar sempre"⁴, traduzindo que a Medicina só cura o que é curável, e, no cenário atual, onde a curva epidemiológica das doenças crônicas começa a aumentar, o cuidar e controlar sintomas faz parte do modelo atual de assistência em saúde e, quando a morte é inevitável, é medicamente e eticamente inadequado agregar sofrimento, princípio da não maleficência.

Utilizando o argumento da beneficência, a extubação paliativa não apressa à morte do paciente, mas se a morte vier a ocorrer é devido à condição do estágio da doença. E nem sempre o desfecho é a morte do paciente, que não é objetivo, sendo este o de proporcionar ao paciente o controle dos sintomas e proteger de intervenções que não promovem benefício ao doente. No capítulo V, art. 41, do CEM (2018), Relação com pacientes e familiares, diz: É vedado ao médico: Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único: Nos casos de doenças incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal⁵ .

A extubação paliativa é um procedimento médico que pode ser usado como opção, em casos muito específicos, realizado por profissional habilitado, de maneira consensual, transparente e fundamentado em parâmetros clínicos para garantir controle de sintomas, permitindo a evolução natural da doença (ortotanásia) e não para provocar a morte do paciente (Eutanásia). Nenhuma conduta em cuidados paliativos é realizada impositivamente, sem a devida anuência do paciente e/ou representante legais, daí se prezar tanto em cuidados paliativos do processo de comunicação efetiva e empática.

Na encíclica Evangelium Vitae, de 1995, o papa João Paulo II, opõe-se ao "excesso terapêutico", afirmando que a renúncia a "meios extraordinários ou desproporcionados" para prolongar a vida não equivale ao suicídio ou à eutanásia. Para ele, essa renúncia exprimiria "a aceitação da condição humana defronte à morte"⁶.

Os Cuidados Paliativos vêm se tornando cada vez mais uma necessidade humana diante dos elevados números de pacientes que necessitam desse cuidado. Com a emancipação do paciente, novos instrumentos permeiam a relação clínica, como diretiva antecipada de vontade, trazida na Resolução CFM 1995/2012⁷.

A Diretiva antecipada de vontade não é um testamento sucessório, não se trata de questões patrimoniais, mas de uma manifestação de vontade prévia, pensada e elaborada por uma pessoa, competente, para que prevaleça, no momento em que o paciente já não tenha mais capacidade de tomar uma decisão. Ressalta-se, sempre, o dever do médico em ser honesto, probo e estar em consonância com os ditames de art legis, das boas práticas médicas, de proteção do doente, sem paternalismo, mas com empatia e alteridade.

Em um cenário que há desconhecimento ou conflito de ordem moral, surge a importância dos comitês de bioética clínica como um espaço que pode auxiliar em aclarar o caso para que o profissional possa tomar uma decisão prudente.

Para Coelho e Yankaskas (2017)⁸, com relação à retirada da ventilação mecânica, "os intensivistas podem enfrentar uma variedade de situações nas quais os pacientes não deveriam ser submetidos a suporte ventilatório artificial, em razão de uma falta de comunicação prévia referente aos objetivos do tratamento, como casos nos quais o paciente foi intubado em razão de insuficiência respiratória aguda e, então, transferido para a UTI".

Por fim, vale trazer a visão da professora Luciana Dadalto sobre o tema, mencionando sempre que o prolongamento artificial da vida somente é desejável quando há chances de reversibilidade do quadro do paciente, diferente do que ocorre com a extubação paliativa que é a retirada do ventilador mecânico quando este foi indicado erroneamente⁹.

Além disso, já há estudos internacionais que mostram que curva de evolução de um paciente submetido à extubação paliativa se assemelha à curva da evolução natural da doença, sendo, ainda, a causa de morte a mesma que iria já levar o paciente a morrer naturalmente.

Do ponto de vista bioético, a extubação paliativa, uma vez sendo, criteriosamente, avaliada, identificada como necessária, benéfica ao doente e sendo concedida de maneira consensual entre os protagonistas do caso concreto, é plenamente aceitável e prudente. Não podemos, em função de valores pessoais, pensar na sacralidade da vida como um dogma ao ponto de evitar a morte a qualquer custo, ratificando o conceito da medicalização da morte inevitável.

Os princípios são prima fácie, cabendo ao intérprete (o sujeito moral - o profissional) ter conhecimento para saber interpretar e aplicar, sob o risco de positivar a bioética. O raciocínio bioético não é apodítico, ou um simples fato, e nem a medicina é uma ciência exata, daí os Cuidados Paliativos serem uma área de atuação que usa os princípios como norteadores de suas ações e sempre buscando agir de forma prudente.

O mais importante não é o método como bom ou ruim, mas a condição clínica em que o paciente se encontra para que possamos definir qual é a melhor assistência que pode ser oferecida para que ela tenha uma assistência digna, observando os princípios da bioética como condutores.

*Josimário Silva é pós-doutor em Bioética. Professor do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal de Pernambuco. Coordenador Nacional da Rede Bioética Brasil.

**Andressa Lima é especialista em Direito Público. Advogada atuante no Direito Médico e da Saúde. Pesquisadora em Bioética.

__________

1 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 12:06h.

2 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 12:09h.

3 Silva, J. Bioética. Um olhar bioético de quem cuida do final de vida. Editora Nova Presença. Olinda(PE)2017.

4 Clique aqui. Acessão em 13 de maio de 2020 às 10:48h

5 Código de Ética Médica 2018. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:44h

6 Clique aqui. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:33h.

7 CFM. Acessado em 11 de maio de 2020 às 13:49h

8 Coelho, C. B. T.; Yankaskas, J.R. Novos conceitos em cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):222-230.

9 DADALTO, Luciana. Testamento Vital. 5ª ed. Indaiatuba, SP: Editora Foco, 2020, p. 41