Um plano de saúde terá que custear integralmente o tratamento de criança diagnosticada com autismo. A decisão foi proferida pelo juiz de Direito José Wilson Gonçalves, da 5ª vara Cível de SP.
A mãe alegou que o filho, diagnosticado com autismo, necessita de imediata cobertura integral do tratamento multidisciplinar, além de acompanhamento médico especializado e intervenção comportamental intensiva e por tempo indeterminado. Afirmou que a ausência dessas terapias pode aumentar o desvio no desenvolvimento global do filho, prejudicando a aquisição e desenvolvimento das habilidades necessárias para sua inclusão social.
Diante da situação, a mulher ajuizou ação de obrigação de fazer. O plano de saúde, por sua vez, negou a cobertura do tratamento solicitado sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS. A empresa ainda sustentou que os contratos dos beneficiários possuem limite de cobertura, não sendo possível o custeio de médicos particulares fora da rede credenciada.
De acordo com o juiz, o STJ não definiu tese em caráter vinculante relacionado à situação. Mas, entendeu que cabe ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do plano de saúde, sob pena de violar a proteção da vida e da saúde do segurado.
“Se o tratamento multidisciplinar apontado tiver sido prescrito pelo médico que acompanha o paciente, que, claramente, o faz por integrar o procedimento lógico destinado à reabilitação do autor, (...) revelando-se necessário, a fim de preservar sua integridade física, psicológica e emocional, não se justifica a recusa pela operadora do plano de saúde em fornecê-lo.”
Com esse entendimento, o juiz concluiu que o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento pelo método ABA, nos precisos termos da prescrição médica.
- Protocolo: 1022243-20.2019.8.26.0562
Confira a sentença.