O direito do beneficiário de plano de saúde ao medicamento abemaciclibe (Verzenios®) em casos de câncer de mama.
O diagnóstico de câncer de mama traz consigo uma série de desafios, entre eles o acesso a tratamentos que muitas vezes podem significar a diferença entre a vida e a morte. Um desses tratamentos é o abemaciclibe (Verzenios®), um medicamento inovador e eficaz que tem sido amplamente utilizado para o combate ao câncer de mama avançado ou metastático.
Apesar de sua relevância médica, muitos beneficiários enfrentam dificuldades para obter a cobertura desse medicamento pelos planos de saúde.
Em situações de urgência, como no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático, os tribunais brasileiros têm concedido liminares de forma célere para garantir que o paciente receba o medicamento imediatamente, evitando danos irreparáveis à saúde.
O que é o abemaciclibe (Verzenios)?
O abemaciclibe é um inibidor de CDK4/6, utilizado no tratamento de câncer de mama HR+ e HER2-. Ele é especialmente indicado para casos avançados ou metastáticos, quando a doença se torna mais agressiva e o tratamento exige abordagens específicas e direcionadas. Estudos demonstram que o medicamento pode aumentar a chance de cura, prolongar a sobrevida e melhorar significativamente a qualidade de vida das pacientes. No entanto, por ser um medicamento de alto custo, sua cobertura pelos planos de saúde nem sempre é oferecida sem resistência.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o abemaciclibe?
O abemaciclibe está registrado na Anvisa e foi incluído no rol da ANS em 2022, sendo obrigatório seu fornecimento para pacientes em tratamento oncológico, desde que haja prescrição médica.
Essa inclusão no rol fortalece o direito do beneficiário, já que a obrigatoriedade passa a ser regulamentada para todos os planos de saúde que operam sob as normas da ANS. Porém, cabe ressaltar que todos os medicamentos antineoplásicos devem ser concedidos pelo plano de saúde, estejam esses incluídos no rol da ANS ou não, já que essa obrigação advém diretamente da lei de plano de saúde, que determina a obrigatoriedade de forma ampla para todos os medicamentos contra câncer.
Entretanto, é importante observar que os planos podem alegar exclusões contratuais ou limitações para tratamentos fora das diretrizes da ANS, gerando um cenário de negativa que, muitas vezes, só pode ser resolvido por via judicial.
E se o plano negar a cobertura?
Infelizmente, as negativas de cobertura para medicamentos de alto custo, como o abemaciclibe são comuns. Os motivos apresentados variam, desde a alegação de que o medicamento não está no rol da ANS (quando na realidade está), até argumentos de que a indicação médica não atende aos critérios previstos nas diretrizes de utilização.
Em casos como esses, o beneficiário pode:
- Solicitar a justificativa formal da negativa: De acordo com a legislação, o plano de saúde é obrigado a apresentar, por escrito, os motivos detalhados da negativa. Isso é essencial para fundamentar uma eventual ação judicial.
- Registrar reclamação na ANS: A ANS é responsável por fiscalizar os planos de saúde e pode atuar em favor do consumidor.
- Buscar a via judicial: Quando a negativa persiste, a judicialização é uma alternativa eficaz para garantir o acesso ao medicamento. A Justiça brasileira tem entendido que a negativa de cobertura para medicamentos essenciais, como o abemaciclibe, quando indicados por médico especialista, é abusiva e desrespeita o Direito fundamental à saúde, garantido pela CF/88. O importante é ter um advogado especialista em direito à saúde para auxiliar nessa jornada, tendo em vista que são demandas complexas que necessitam de aprofundamento na área.
Como funciona a ação judicial para obter o medicamento?
Em uma ação judicial para obtenção do abemaciclibe, é fundamental apresentar:
- Relatório médico detalhado: Deve conter o diagnóstico, a justificativa da escolha do abemaciclibe e a urgência do tratamento.
- Cópia da negativa do plano: Esse documento é essencial para demonstrar o descumprimento contratual.
- Provas de vínculo com o plano de saúde: Contrato ou carteirinha do plano.
Liminares judiciais
Devido à gravidade do câncer de mama metastático e à importância de iniciar o tratamento rapidamente, os tribunais costumam conceder liminares (decisões provisórias) em um curto período de tempo. Essas liminares obrigam o plano de saúde a fornecer o medicamento imediatamente, mesmo enquanto o processo judicial ainda está em curso.
Afinal, o câncer é uma doença agressiva, e qualquer atraso no início do tratamento pode comprometer a eficácia do medicamento e reduzir as chances de controle da doença. Como os processos judiciais podem levar meses ou até anos para serem concluídos, a liminar assegura o fornecimento do medicamento sem a necessidade de esperar pelo julgamento final.
Decisões favoráveis na Justiça
O Judiciário brasileiro tem se consolidado como um importante garantidor do Direito à saúde, especialmente quando os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos essenciais como o abemaciclibe. Diversas decisões judiciais têm reconhecido que essa negativa é abusiva, especialmente diante da gravidade da condição do paciente e da urgência do tratamento.
Afinal, o médico que acompanha o paciente tem o conhecimento técnico e clínico necessário para definir o melhor tratamento, e sua recomendação não pode ser substituída por diretrizes generalistas ou econômicas dos planos de saúde.
Considerações finais
O acesso ao tratamento adequado é um direito garantido pela CF, pela lei de plano de saúde e pelas normas da ANS. Negar um medicamento essencial como o abemaciclibe é uma prática abusiva que pode comprometer a vida do paciente.
Por isso, é fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e busquem orientação especializada para enfrentar situações de negativa.
Se você ou alguém próximo está enfrentando esse tipo de problema, lembre-se de que a luta pelo direito à saúde é legítima e amparada pela lei. Contar com o apoio de um advogado especializado em saúde pode fazer toda a diferença para garantir o acesso ao tratamento necessário.