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Tema 1069 do STJ: novamente, o triunfo da prova técnica

Sob o ponto de vista da necessidade de prova técnica, ou pela Junta Médica ou pela perícia judicial, o julgamento representa grande avanço, pois demonstra a necessidade de análise técnica por meio da medicina baseada em evidências, em relação aos procedimentos postulados pelos beneficiários.

25/10/2023

No artigo ‘O que mudou sobre o direito constitutivo do consumidor e seu ônus de provar’  feito como marco ao ano de vigência da lei 14.454/22, já havíamos escrito sobre a importância da prova técnica em demandas judiciais de planos de saúde. Isso era trazido pela própria lei referida, que indica a possibilidade de superação do Rol da ANS, mas desde que demonstrada a eficácia do tratamento, seja por meio de evidências científicas, seja por meio da avaliação dos órgãos de tecnologias da saúde.

Agora, com o julgamento do Tema 1069 do STJ, o que já havia aparecido como tendência no legislativo na lei 14.454/22, vai consagrado também pelo Poder Judiciário: é necessária a realização da prova técnica acerca do tratamento, para fins de fornecimento ou não deste.

Isso porque decidiram os Ministros que é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde as cirurgias reparadoras de caráter funcional pós cirurgia bariátrica. No entanto, em havendo dúvida quanto ao caráter estético, poderá a operadora de planos de saúde realizar Junta Médica (Resolução Normativa 424/22 da ANS), para verificar a natureza do procedimento – caso em que, conforme o resultado da Junta, concederá ou não a cobertura.

Afora isso, ficou estabelecido que a Junta Médica não tem o condão de tolher o direito de ação do consumidor, o que, aliás, é garantia constitucional nos termos do artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal, que dispõe que “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”. Deste modo, foi fixada a seguinte tese:

  1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida; e
  2. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento de junta médica formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, a qual não se vincula o julgador.

Assim, em demanda judicial, não é recomendável que o Julgador – como antes muito comumente ocorria – descarte eventual negativa de cobertura oriunda da Junta Médica, pelo caráter estético do procedimento, para a prevalência da prescrição médica que diz que não o é. A prescrição médica – isolada - não nos parece ser suficiente para desconstituir a conclusão técnico-científica formada pela opinião de um colegiado de profissionais médicos. A perícia médica, no caso, se faria necessária a teor do que foi destacado durante o julgamento pelos Ministros.

O certo é que, sob o ponto de vista da necessidade de prova técnica, ou pela Junta Médica ou pela perícia judicial, o julgamento representa grande avanço, pois demonstra a necessidade de análise técnica por meio da medicina baseada em evidências, em relação aos procedimentos postulados pelos beneficiários.

Carolina de Azevedo Altafini
Sócia do Andrade Maia. Especialista em Direito Empresarial (FGV).

Amanda Donadello Martins
Advogada Andrade Maia. Mestre em Direito (PUCRS), Advogada do Andrade Maia. Especialista em Direito do Consumidor (Coimbra/PT).

Lucas Funghetto Lazzaretti
Advogado do Andrade Maia. Pós-graduado em Direito Médico e da Saúde pela Faculdade CERS e Vice-Presidente da Comissão Especial do Direito à Saúde da OAB/RS.

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