O Superior Tribunal de Justiça, no dia 13 de setembro de 2023, firmou em sessão de julgamento, novos parâmetros quanto a obrigatoriedade de custeio pós cirúrgico , por parte dos planos de saúde, acompanhando raciocínios de decisões regionais.
Até a decisão indicada, os planos de saúde no País não consideravam a cirurgia pós-bariátrica como parte integrante do tratamento de obesidade mórbida, sendo considerada, erroneamente, com mero procedimento estético.
O procedimento cirúrgico denominado “bariátrica”, resulta na perda de peso de forma abrupta, sendo conceituada da seguinte forma, segundo a Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:
“A cirurgia bariátrica é um procedimento indicado para tratar casos de obesidade grave*. Ela ficou conhecida como “redução do estômago” porque muda a forma original do órgão e reduz sua capacidade de receber alimentos, dificultando a absorção de um número exagerado de calorias”.
Neste sentido, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, o procedimento realizado após a bariátrica é conceituado da seguinte forma: “Após a cirurgia de redução de peso, ou qualquer perda substancial de peso, a pele e os tecidos, muitas vezes, não têm elasticidade e podem não estar em conformidade com o tamanho reduzido do corpo. (...) A intervenção cirúrgica de contorno corporal, após grande perda de peso, melhora a forma e o tônus do tecido subjacente, que sustenta gordura e pele, e remove o excesso de gordura e flacidez da pele. O resultado é uma aparência mais normal do corpo, com contornos suaves.”.
Portanto, há correlação e identidade entre os procedimentos cirúrgicos, sendo estes, anatômicos e não meramente estéticos.
Nesse contexto o STJ discutia desde 2019 a obrigatoriedade do procedimento em duas demandas: REsp 1.870.834 e REsp 1.872.321.
A REsp 1.870.834, autuado em 25/09/2019, possui como recorrente a NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Em ação originária a autora, cliente da Ré, ajuizou demanda no afã de buscar o custeio do procedimento pós-bariátrico de nome Gastroplastia.
Em primeiro grau a autora alcançou êxito em seu intento. Diante do segundo grau, o acórdão indicou a manutenção da decisão de juízo a quo. Indignada com as decisões desfavoráveis, o plano de saúde réu buscou o entendimento do tribunal superior.
Recentemente, no dia 13/09/2023, o tribunal superior proferiu o seguinte entendimento:
“(...) foram aprovadas as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."
A mesma discussão permeou a REsp nº 1872321. Nesta demanda houve a solicitação do autor para a realização do mesmo procedimento cirúrgico, Gastroplastia. Em primeiro grau houve o êxito para a realização das cirurgias. Com o recurso do plano de saúde, o segundo grau manteve a decisão anterior.
Chegando ao STJ, o órgão judiciário superior reforçou a aplicabilidade do tema em questão.
Neste sentido, ambos os “REsp’s” pacificaram como obrigatório o custeio dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátricos pelos planos de saúde, retirando o véu meramente estético alegados pelas entidades de saúde privada.