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Acesso à cirurgia robótica pelo plano de saúde: como garantir a cobertura deste tratamento avançado

O Poder Judiciário reconhece a obrigação do plano de saúde em assegurar a cobertura da cirurgia robótica ao paciente.

15/8/2023

A evolução tecnológica na área médica trouxe consigo procedimentos inovadores, como a cirurgia robótica, que se destaca por sua precisão e eficácia.

Neste artigo, exploraremos como é possível garantir o acesso a esse tratamento avançado com cobertura assegurada pelo plano de saúde. 

É frequente que, após o diagnóstico de câncer de próstata, rim ou bexiga, haja a recomendação médica para a realização de cirurgia utilizando a técnica robótica, porém, a recusa por parte do plano de saúde é um cenário que se repete. 

O argumento utilizado para justificar a negativa é, em geral, que o procedimento não consta no rol da ANS, e, consequentemente, não estaria passível de cobertura por parte do plano de saúde. 

Contudo, a cirurgia robótica representa um notável avanço na medicina, proporcionando procedimentos mais precisos, menos invasivos e com períodos de recuperação reduzidos. 

Nesse sentido, o direito à cirurgia robótica pelo plano de saúde está fundamentado na legislação que regula o setor de saúde suplementar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece diretrizes que visam garantir aos beneficiários o acesso a tratamentos e procedimentos que ofereçam comprovado benefício à saúde. 

A lei 9.656/98, conhecida como a lei dos planos de saúde, estabelece em seu artigo 35-F que é responsabilidade do plano de saúde garantir "todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde". 

Portanto, se a cirurgia robótica for considerada uma alternativa médica mais eficaz e segura para um determinado caso, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir esse procedimento. 

Diante de toda evidência, se mostra abusivo o ato da operadora negar cobertura ao procedimento, pois o plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional responsável considerou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 

Os Tribunais têm rejeitado as restrições impostas pelas operadoras de planos de saúde em relação aos tratamentos, métodos e materiais indicados para a cura das doenças cobertas por eles.

Isso se dá ao entendimento de que é responsabilidade exclusiva do médico assistente escolher o melhor método de diagnóstico, material e/ou tratamento visando à preservação da saúde do paciente. 

Especialmente quando esse é o objetivo fundamental do contrato estabelecido. 

Nesse contexto, a cláusula limitadora é considerada abusiva, uma vez que resulta em uma desvantagem excessiva para o consumidor. 

No mais, em 22/9/22 entrou em vigor a lei 14.454/22, que alterou o art. 10 da lei 9.656/98, afastando o caráter taxativo do rol da ANS e o estabelecendo como referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 

Assim, mesmo que não haja previsão no rol da ANS, o procedimento passa a ser obrigatório quando: 

No caso da cirurgia robótica, existem diversos estudos clínicos que comprovam sua eficácia à luz das ciências da saúde, respaldados em evidências científicas dos benefícios resultantes do uso dessa técnica. 

Reforçando o direito do beneficiário de plano de saúde, o Conselho Federal de Medicina (CFM) editou a Resolução CFM 2.311/22, que estabelece os critérios da cirurgia robótica (Robô-Assistida). 

A Resolução do CFM define a cirurgia robótica como modalidade minimamente invasiva de tratamento cirúrgico, que pode ser realizado de forma aberta ou combinada. É um procedimento de alta complexidade, que deve ser usado para o tratamento de doenças em que já se tenha comprovada sua eficácia e segurança. As cirurgias deverão ser realizadas em hospitais que tenham Serviços Especializados de Cirurgia Robótica e devem atender a todas as normas de segurança previstas pela Anvisa e pelo CFM. 

Segundo o Conselho Federal de Medicina as vantagens da cirurgia robótica para o paciente são decorrentes dos seguintes fatores:

– Diminuição da perda de sangue;

– Menor tempo de internação;

– Cicatrizes menores devido a não necessidade de incisões amplas;

– Redução da dor e da necessidade de medicação prolongada;

– Recuperação mais rápida e com menos complicações;

– Menor risco de infecção;

– Redução da necessidade de procedimentos adicionais. 

Sufragando todo o exposto, quando a negativa de cobertura pelo plano de saúde é levada ao judiciário, o entendimento, ainda que não consolidado, se funda no dever de o plano de saúde custear o tratamento pela via robótica. 

Para o Superior Tribunal de Justiça (STJ),"não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". (Processo: REsp 1.874.078). 

O entendimento pelo judiciário aponta para o fato de que, embora as operadoras de planos de saúde tenham certo grau de liberdade para restringir a cobertura, a decisão sobre o tratamento a ser realizado está a cargo do profissional de saúde. 

Considerando todo o arrazoado, em caso de negativa do plano de saúde, um meio para ter acesso ao procedimento é a via judicial e um documento imprescindível para obter uma liminar é o relatório médico, que deverá constar:

- o histórico terapêutico

- quadro clínico atual

- razões de indicação da técnica robótica

- razões de não indicação da técnica tradicional

- riscos de não realização do procedimento pela via robótica

- urgência/emergência para realização do ato, se for o caso 

Nesse contexto, é evidente que a exclusão da cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente para a enfermidade equivale a negar o próprio propósito do tratamento, deturpando a essência do contrato de assistência à saúde. 

Portanto, quando um profissional de saúde emite uma indicação médica, é dever do plano de saúde garantir que o tratamento prescrito seja o melhor para prevenir a doença e promover a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. 

Qualquer conduta contrária a isso por parte do plano de saúde é considerada abusiva. 

Nesse contexto, se a cirurgia robótica for a opção mais adequada para um caso específico, os beneficiários têm o direito de buscar a cobertura junto ao plano de saúde pelas razões acima expostas.

Aline Vasconcelos
Advogada especialista em Saúde Suplementar, com atuação há 15 anos em assessorias de empresas e na defesa de beneficiários em questões relacionadas a planos de saúde.

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