Um questionamento sempre feito pelos consumidores, potenciais beneficiários de um plano de assistência à saúde, no momento da contratação do mesmo, é se a Operadora pode imputar uma carência maior em decorrência de CID’s como o autismo e a síndrome de Down.
Inicialmente é importante esclarecermos o que é essa carência maior? É chamada de cobertura parcial temporária – CPT, e é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como sendo “aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de
Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.
Dessa forma, sobre quais doenças eu posso efetivamente imputar a chamada CPT?
Conforme Nota da ANS “não obstante venha a ser informado pelo consumidor ser portador de
Síndrome de Down, a aplicação da CPT só alcançaria os efeitos dessa doença, ou seja, os comprometimentos à saúde dela decorrentes”.
Portanto, “Síndromes, como a de Down, por serem conjuntos (muitas vezes variáveis), de agravos à saúde, não podem ser, em si objeto de CPT. Já os agravos ou comprometimentos à saúde que porventura sejam causados por elas (defeitos cardíacos, por exemplo), seguem as normas gerais de DLP.
“Não importa se o indivíduo é ou não portador de Síndrome de Down ou autismo, o que vai determinar a aplicação de CPT é a existência ou não de agravos ou comprometimentos à saúde decorrentes da síndrome”.
O beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. Referida disposição também deve ser cumprida pelo beneficiário, que não poderá omitir uma doença existente, sob pena de abertura de processo administrativo junto à ANS e, verificada a fraude, a possibilidade de rescisão contratual por parte da Operadora.
Entretanto, ainda que seja imputado CPT para essas doenças decorrentes da síndrome, é importante registrar que só estarão suspensos da cobertura por um período de 24 meses os eventos cirúrgicos, o uso de leitos de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade que tenham relação exclusivamente com a doença ou lesão preexistente declarada, não sendo aplicada para terapias, exames simples, consultas, enfim.
É de supra importância que o consumidor saiba que em nenhuma hipótese pode a Operadora ou Seguradora que comercializa planos de saúde negar a contratação em decorrência da existência de uma síndrome ou doença. Dispõe o artigo 14, lei 9656/98: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”.
Dessa forma, seja Operadora/Seguradora, seja o beneficiário, o que deve reger a pré-contratação e posterior cumprimento do contrato é o princípio da boa-fé.