Diariamente, pacientes com diagnósticos de doenças graves e com urgência para iniciar o tratamento, recebem prescrições médicas com indicações de medicamentos e/ou procedimentos mais adequados e eficazes para seu quadro clínico. Contudo, ao solicitar autorização do plano de saúde, são surpreendidos por negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura.
Toda a segurança de pagar um plano de saúde por anos é desfeita em poucos instantes, sendo substituída por questionamentos, inseguranças, cálculos para tentar arcar com os elevados custos, medo de perder a vida e tantos outros pensamentos que apenas agravam a já delicada situação de saúde.
Ocorre que, sob a perspectiva estritamente empresarial e visando lucro, as operadoras de planos de saúde elaboram contratos com cláusulas abusivas, limitando o acesso aos beneficiários meios mais modernos de tratamento em razão do elevado custo.
A negativa baseada na não inclusão do tratamento no Rol da ANS distorce a finalidade do próprio rol exemplificativo que constitui referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória, representando, portanto, o patamar mínimo de cobertura que o plano deverá oferecer.
Por sua vez, a negativa por tratamento experimental, somente será válida se sobre o procedimento ou medicamento não houver base científica séria que comprove sua eficácia, se nunca antes foi ministrado à pacientes em situação similar ou se não há aprovação pela comunidade médica.
Por fim, as negativas de medicamento off label ocorrem quando há prescrição para uso diverso do indicado na bula, seja questão de dosagem do medicamento ou de finalidade de tratamento.
Necessário é esclarecer que a prestação de serviços de saúde é um dever constitucionalmente atribuído ao Estado, mas, por sua alta lucratividade, atraiu empresas privadas que assumiram a prestação deste serviço, que ainda assim manteve sua natureza pública.
Sob a ótica da boa-fé, a recusa ao tratamento representa quebra da relação de confiança existente entre as partes.
Ademais, considerando a determinação do CDC, para que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor, temos que não havendo expressa exclusão contratual, deverá o plano autorizar e custear o tratamento.
Ainda sob a luz da legislação consumerista, as cláusulas contratuais que limitam os tratamentos, exigem do consumidor vantagem excessiva, sendo nulas de pleno direito.
O posicionamento pacificado do TJ/SP, expresso nas súmulas 95, 96 e 102 é da não aceitação das justificativas para as negativas acima explicitadas.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Deste modo, para cumprimento da finalidade do contrato de plano de saúde, incabível a negativa de tratamento, devendo o plano autorizar e custear o tratamento prescrito, tanto autorizando procedimentos, quanto fornecendo medicamentos.
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