Novas coberturas para os planos de saúde

Novas coberturas para os planos de saúde

Felipe Hannickel Souza*

É cada vez mais freqüente na mídia em geral notícias sobre regras impostas pelo órgão regulador¹ às operadoras de planos privados de assistência à saúde. No mesmo sentido, é constante o aumento de normas protetivas aos consumidores em geral. Tudo isto contribui para que a prestação de serviços médicos no mercado suplementar de saúde seja encarada como uma atividade de difícil sustentação por operadoras de pequeno e médio porte.

Dentro deste contexto, atendendo a uma atribuição legal, em 12 de janeiro de 2010 foi publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS a Resolução Normativa 211 (clique aqui), que alterou a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde comercializados por operadoras a partir de 2 janeiro de 1999, bem como para aqueles planos ditos antigos e que foram adaptados à lei regulamentadora dos planos de saúde.²

O novo "Rol de Procedimentos" de cobertura mínima a ser cumprido pelas operadoras de planos de saúde entra em vigor a partir de 7 de junho de 2010 e define todos os procedimentos médicos e odontológicos obrigatórios de cobertura, incluindo 54 novos procedimentos para os planos na segmentação médico-hospitalar e 16 procedimentos para os planos na segmentação odontológica.

O rol de novos procedimentos foi publicado após consulta pública realizada (entre 08 de setembro de 30 de outubro de 2009), que contou com 8039 contribuições entre consumidores, gestores, operadoras, prestadores de serviços e outros.

Entre diversos procedimentos incluídos temos:

(i) cirurgias no tórax por vídeo – menos invasivos - (26 novas cirurgias);

(ii) exames laboratoriais (17 novos exames, incluindo exames para dosagens de anticorpos e para avaliação de imunodeficiências primárias);

(iii) exames de genética (exames para orientação no tratamento de alterações cromossômicas em leucemias);

(iv) consultas para promoção à saúde e prevenção de doenças (aumento no número de consultas para nutricionistas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Exame de teste do olhinho e teste rápido de HIV em gestantes);

(v) transplante de medula óssea (medula doada por terceiro);

(vi) saúde mental (atendimento em hospital dia tornou-se ilimitado, como alternativa à internação hospitalar);

(vii) odontologia (colocação de coroa e bloco nos planos de segmentação odontológica); e

(viii) novas tecnologias (aplicação de marcapasso multissítio, pet-scan oncológico para determinadas indicações e oxigenoterapia hiperbárica).

Além disto, com base nesta resolução normativa, passarão a ser objeto de cobertura obrigatória, tanto pelos planos individuais como coletivos, os acidentes de trabalho e saúde ocupacional. Ademais, nos planos em que a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar³ deverá cobrir todos os materiais e medicamentos necessários.

Segundo orientações da agência não poderá haver qualquer reajuste financeiro nos planos de saúde neste ano, já que o início de vigência do rol ocorrerá após a divulgação do índice de reajuste (para os planos individuais) pela ANS. Todavia, tendo em vista que os planos são comercializados após prévio cálculo atuarial, é possível que haja um impacto relevante no setor.

Neste sentido, são freqüentes os questionamentos por parte dos agentes do mercado sobre o fato da atuação da agência reguladora não atender à sua função principal, tendo em vista que o sistema de saúde público continua abandonado e sem qualquer perspectiva de melhora. Em contrapartida, o mercado que deveria atuar de forma suplementar à atuação estatal, e que seria livre de exploração pela iniciativa privada, tem sido tratado com extremo rigor. O que de fato parece ocorrer é uma inversão de funções na área da saúde, em que muitas vezes o setor privado é instado a suprir as deficiências do setor público.

Coincidência ou não, a publicação do novo rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória ocorre em ano eleitoral, e quando a ANS completa 10 anos de existência.

Contudo, será este o melhor caminho a ser adotado para a defesa de uma atividade tão relevante? E para o sistema público, alguma mudança para favorecer a população? É o que todos esperam.

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1 Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

2 Entende-se por rol de procedimentos todos os exames, consultas, cirurgias e tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

3 Algumas operadoras oferecem tal cobertura para casos crônicos no intuito de minimizar custos.

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*Advogado especialista em direito regulatório na área de saúde suplementar. Integrante do escritório Neumann, Salusse, Marangoni Advogados

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