Plano de saúde terá de custear, em clínica particular, tratamento multidisciplinar a criança com autismo. Assim decidiu a 1ª câmara Cível do TJ/PE, ao manter a condenação. O colegiado também majorou em 10x os honorários de sucumbência a serem pagos pela empresa de saúde.
A menor foi diagnosticada com TEA - Transtorno do Espectro Autista associado, sendo-lhe recomendado terapias multidisciplinares para o tratamento da doença. No entanto, o plano de saúde, no qual a criança é beneficiária, negou custear as terapias indicadas, uma vez que o tratamento prescrito não está previsto no rol da ANS.
Em 1ª instância, o juízo condenou a empresa a custear o tratamento da criança, além de indenizá-la por danos morais em R$ 10 mil. Também determinou as custas advocatícias em 20% sobre o valor da indenização.
Ao analisar o recurso da operadora, o desembargador Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima, relator do caso, enfatizou que, apesar de o STJ considerar o rol de procedimentos das operadoras como taxativo, também estabeleceu critérios claros que possibilitam a superação dessa restrição em situações excepcionais.
"Para efeito de se verificar o preenchimento dos requisitos delineados no acórdão, deve-se dar especial prestígio às conclusões a que chegou o médico assistente, que, em razão do seu conhecimento técnico quanto à patologia e seus efeitos."
Assim, o magistrado pontuou que, se o médico optar por um tratamento não incluído no rol, o plano deve comprovar, conforme as normas usuais de distribuição do ônus da prova, que há no rol um tratamento alternativo, seguro e eficaz de cobertura obrigatória.
"Caso contrário, restarão preenchidas as condições estabelecidas pelo STJ para mitigação da taxatividade do rol da ANS, qual seja, a inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol."
Dessa forma, o desembargador entendeu que a operadora do caso em concreto não demonstrou a existência de procedimento incorporado ao rol que possua eficácia e segurança comparáveis àquele indicado pelo médico assistente. Portanto, determinou a cobertura das terapias indicadas à menor, bem como a indenização em R$ 10 mil por danos morais.
Além disso, o colegiado majorou a condenação em honorários advocatícios, que estava em 20% sobre o valor da indenização e determinou a sua aplicação sobre o valor da causa de R$ 175 mil, aumentando em mais de 10x o valor dos honorários, uma vez "que a obrigação de fazer (custeio do tratamento médico continuado) não possui conteúdo econômico aferível".
O escritório TSA | Tenorio da Silva Advocacia atua pela menor.
- Processo: 0018544-33.2022.8.17.2001
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