TJ/RS - Plano de saúde terá que pagar cirurgia bariátrica, indicada para paciente com diabetes

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Plano de saúde terá que pagar cirurgia bariátrica, indicada para paciente com diabetes

Por maioria, 6ª câmara Cível do TJ/RS entende que não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica para redução dos sintomas de diabetes tipo II, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.

Assim foi a decisão do recurso de cliente da Golden Cross Assistência Internacional de Saúde para determinar que a empresa pague as despesas médico-hospitalares, decorrentes do ato cirúrgico indicado pelo médico.

Registrou o desembargador Artur Arnildo Ludwig que a negativa em custear as despesas médicas baseia-se na expressa exclusão contratual de cobertura a tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais. No entanto, para o magistrado, não há nenhuma comprovação de que o procedimento prescrito ao autor tenha sido classificado pela autoridade competente como sendo experimental. Bastava a empresa trazer parecer emitido pela junta médica constituída para solucionar o impasse.

No caso, relatou o magistrado, a solicitação médica encaminhada ao Plano de Saúde esclarece de forma pormenorizada a situação do apelante, que é portador de diabetes TIPO II há cerca de um ano e meio, não obtendo sucesso com tratamentos clínicos, apresentando diversas patologias adequadas. Após a operação, como consta o relatório médico, o paciente teve um pós-operatório sem complicações, tendo alta hospitalar após o quinto dia da realização da cirurgia, porém, desde o quarto dia, não necessitou da utilização da insulina para o controle do diabetes, o que demonstra o sucesso da cirurgia realizada.

O desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura votou com o desembargador Ludwig.

Já o relator, o juiz de Direito Léo Pilau Júnior, votou no sentido de ser mantida a sentença de 1º grau, que indeferiu a solicitação do autor da ação. Disse o magistrado, citando a sentença da lavra do juiz de Direito Eduardo Kothe Werlang, em que pese a popularidade, em especial no exterior, inexiste reconhecimento por parte do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde autorizando algum dos tipos de cirurgia bariátrica para fins de melhora na qualidade de vida do diabético ou para cura do diabetes II.

Lembrou ainda o juiz Pilau Júnior que os médicos especialistas também demonstram a discussão ainda existente dentro da própria classe com relação à indicação de um dos tipos de cirurgia bariátrica para o diabetes tipo II, seja por falta de concretude nos estudos, seja por disputa entre os médicos qualificados e hospitais capacitados para tal.

• Processo : 70032742199 - clique aqui.

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• 6/12/10 - TST - Empresa é condenada por dificultar cirurgia de redução de estômago de empregada - clique aqui.
  
  
• 29/9/10 - SP - Liminar obriga plano de saúde a custear cirurgia de redução de estômago - clique aqui.
  
  
• 30/9/09 - TJ/RS - Mantida liminar para realização de videocirurgia redutora de estômago por plano de saúde particular - clique aqui.
  
  
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• 4/6/09 - STJ discute se plano de saúde é obrigado a ressarcir cirurgia não prevista em contrato - clique aqui.

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