No surgimento e crescimento das modalidades de “seguro saúde”, que iniciou suas contratações de forma mais eficaz a partir dos anos 80/90, temos que havia uma figura semelhante ao seguro de vida – eram os seguros saúdes. Muitos de contratação apenas hospitalar, em poucos anos referida modalidade passou a ser prioridade para as famílias. Muitas, inclusive, mantem os seus planos (ou seguros) saúde desde àquela época.
Para este tipo de plano – em sua maioria individual e familiar – denominado de “plano antigo”, temos que há uma normatização diferente das demais. Isso porque, para todos os planos contratados após janeiro de 1999, se aplica a lei 9.656/98, chamada Lei dos Planos de Saúde. Referida Lei veio para regulamentar o setor e, posteriormente, foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS), que determina os reajustes anuais para planos individuais e familiares.
Em suma: para planos novos, pós Lei, se aplicam os reajustes anuais determinados pela ANS, anualmente. A ANS apura e determina o percentual que será aplicado para o equilíbrio econômico financeiro do contrato – levando em consideração, principalmente, a variação de custo médico hospitalar (denominada VCMH) daquele ano.
Contudo, a lei 9.656/98 não retroage. Logo, para os planos antigos, celebrados antes de referida Lei, não existe a determinação de que os reajustes anuais serão àqueles determinados pela ANS. Para estes planos, portanto, planos individuais e familiares antigos, temos que, como regra geral, é celebrado um Termo de Compromisso com a ANS que determina o percentual a ser aplicado à título de reajuste anual.
Anualmente a ANS celebra referido Termo de Compromisso com as principais operadoras, de modo a firmar qual será o percentual de reajuste anual a ser aplicado pelas operadoras para os contratos “antigos”1.
Contudo, é outro o problema que aflige os segurados deste tipo de planos é a demora na celebração do Termo de Compromisso (e expedição do ofício) para realização do reajuste anual – o que culmina por atrasar a aplicação do reajuste anual nos contratos e, com o acúmulo, há o aumento do valor do prêmio (mensalidade) por alguns meses.
Explico: referido reajuste anual deve ser aplicado no aniversário de cada plano, a partir de julho do ano em questão. Na data de aniversário do plano (contratação), se aplica o reajuste anual firmado pelo Termo de Compromisso. Contudo, é muito comum referido reajuste só ser aprovado (com a expedição do respectivo ofício) em agosto ou setembro de cada ano. Assim, o plano ou seguro saúde possui autorização para aplicar o percentual aplicado de forma acumulada.
Por vezes, portanto, é bem comum que o valor dos planos e seguros saúde individuais e familiares antigos sofra um alto reajuste em setembro, outubro, novembro e dezembro (meses que costumam ser caros para a maioria da população) em virtude do acúmulo na aplicação do reajuste anual.
É importante salientar – e orientar a população – que, geralmente, nos primeiros meses do ano subsequente pode haver a redução do valor do prêmio (mensalidade), uma vez que é retirado o acumulado.
O acúmulo aplicado pelas operadoras, apesar de onerar os segurados, não costuma ser ilícito – sendo certo que demanda organização financeira por parte dos usuários. Nas centenas das ações que já advoguei nessa seara de reajuste em planos individuais e familiares, observo que dificilmente há abusividade verificável no reajuste anual aplicado. Contudo, é muito comum que esse tipo de plano sofra abusividades nos reajustes de faixa etária2.
Havendo abusividades nos reajustes aplicados, há o direito do segurado em afastar os reajustes indevidos, reduzir o valor pago a título de prêmio (mensalidade) e receber de volta o que foi pago de indevido (geralmente limitado a prescrição de 3 anos até a data do ajuizamento da ação, incluindo também o que se vencer no curso da demanda).
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1 Consta no próprio site da ANS: :Para os planos de saúde antigos, aqueles contratados antes de 01/01/1999 – quando entrou em vigor a Lei nº 9.656/98, que regulamentou o setor de planos de saúde – e não adaptados à Lei, as regras de reajuste são aquelas estabelecidas em cada contrato.
Nos casos de contratos antigos sem cláusula clara relativa ao percentual de reajuste anual - que não indica expressamente o índice de preços a ser utilizado - ou nos casos em que as cláusulas são omissas quanto ao critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo de reajuste, o índice aplicado é limitado ao determinado pela ANS, não podendo ser superior ao percentual máximo autorizado aos planos de saúde individuais/familiares novos ou adaptados. Cabe destacar que, nestes casos, não é necessária prévia autorização da ANS. São exceções a essa regra os casos das operadoras que assinaram Termo de Compromisso - TC com a ANS para estabelecer a forma de apuração do percentual de reajuste a ser aplicado aos contratos celebrados antes de 01/01/1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/98. Nestes casos, os percentuais autorizados para o reajuste anual por variação de custos são diferenciados por modalidade de operadora e estão disponíveis abaixo”. Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/reajuste-variacao-de-mensalidade/reajuste-anual-de-planos-individuais-familiares-1/reajustes-de-precos-de-planos-de-saude-antigos
2 Essa temática foi pacificada no Tema 952 do STJ.