Com o avanço da medicina, diversas terapias milenares, como a acupuntura, e outras terapias assistenciais, são prescritas por médicos, auxiliando em diversas doenças. O avanço, tanto na técnica e nos estudos, de tais terapias, gradativamente, por serem menos invasivas, estão sendo popularizadas cada vez mais, entre os pacientes e médicos.
Muitas dessas terapias, não estão listadas no Anexo I da Resolução Normativa 428/07, da Agência Nacional de Saúde (ANS). Com base neste argumento, as empresas de plano de saúde e/ou seguro saúde negam pedidos para realização de tais terapias, visto que não há previsão obrigatória contratual na prestação de tal serviço.
O rol de procedimentos, dentro desse Anexo I, é meramente exemplificativo, ou seja, nada mais é que uma demonstração dos possíveis procedimentos amparados pelos planos de saúde, o que não implica que novos procedimentos e outros procedimentos já existentes não deva ser coberto pelo plano.
O STJ, por diversas vezes, já entendeu, a favor do consumidor, que tal rol é exemplificativo e não vincula obrigatoriamente nenhuma das partes1. Não só por isso, diversos tribunais, vem, periodicamente, decidindo em favor do consumidor, sob o argumento que o controle e a cura de uma enfermidade, não importando como ela é tratada, é a função social do contrato de prestação de serviço de saúde, desnaturalizando o seu objetivo final2.
Terapias como: Pilates, Reeducação Postural Global (RPG), Hidroterapia, Musicoterapia, Arteterapia, Massoterapia, Equoterapia e dentre outras; são as principais negadas pelos planos de saúde3. O profissional da saúde, habilitado, deve prescrever tais terapias, em auxilio e/ou, até mesmo, substituindo tratamentos convencionais.
A lei de Defesa ao Consumidor, evidentemente, afirma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável, ao consumidor, segundo o art. 47 de tal lei, no qual a recusa da operadora de saúde é vista como abusiva e arbitrária, afrontando diversos artigos legais da lei consumerista.
Nos casos, em que o plano de saúde dispor expressamente no contrato de prestação de serviço, aquelas cláusulas são nulas, por enfrentar lei ordinária, como pode se ver abaixo:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;
Além disso, o plano de saúde não pode, de forma alguma, limitar o número de sessões e o período em que serão realizadas, implicando também em abuso de direito, causando ato ilícito. Como dito anteriormente, somente o médico responsável pelo tratamento sabe quantas sessões são necessárias para a eficácia e eficiência da terapia.
Diante de todo o exposto, o consumidor tem o direito de ter o melhor tratamento possível e disponível para a sua enfermidade, objetivando a cura e/ou o controle. Portanto, as operadoras de planos de saúde não devem efetuar a negatória de tais procedimento, sob pena de cometer ato ilícito, passível de indenização.
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Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/15042021-Terceira-Turma-reafirma-carater-exemplificativo-do-rol-de-procedimentos-obrigatorios-para-planos-de-saude.aspx
Plano de saúde deve cobrir home care e tratamento para Esclerose Lateral Amiotrófica
Disponível em: https://www.migalhas.com.br/quentes/319687/plano-de-saude-deve-ressarcir-valor-integral-de-sessoes-de-acupuntura-a-beneficiaria