Frequentemente, os planos/seguradoras de saúde negam a cobertura de tratamentos médicos, surpreendendo os segurados. É comum que a abusiva negativa ocorra com diagnósticos graves, que abalam o segurado, como por exemplo, o câncer.
Após receber o diagnóstico da doença acompanhado do tratamento, é de praxe que o beneficiário/segurado procure o seu plano/seguro saúde para dar início imediato ao tratamento. Contudo, muitas vezes o plano/seguro não oferece cobertura integral ao tratamento. As justificativas para não cobertura são diversas, os planos/seguros de saúde, na tentativa de não custear os tratamentos, chegam ao absurdo de modificar a prescrição médica, sob a alegação de que a dose do remédio prescrito deveria ser menor. Muitas vezes negam sob a justificativa de que o seguro contratado reembolsa apenas até um teto, criado por eles mesmos, sendo a conta feita por eles incompreensível e incalculável pelo consumidor; outras vezes mencionam que os medicamentos ou procedimentos não estão previstos/disciplinados na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde; dentre outros diversos obstáculos impostos.
Numa situação de vulnerabilidade e desespero, o beneficiário da apólice acaba por custear o tratamento (exames e medicamentos) e, no momento de solicitar o reembolso, este lhe é negado.
Na maioria dos casos, diante da negativa e por não conhecer o seu direito, os segurados aceitam qualquer quantia que recebem do seguro/plano de saúde ou então qualquer tipo de cobertura que lhes ajudem financeiramente com o tratamento, arcando com uma significante diferença.
Contudo, aqueles que não se contentam com o valor recebido e procuram o judiciário com o intuito de encontrar proteção frente às manobras criadas pelos convênios, tem encontrado proteção dos Tribunais que reconhecem não só a abusividade da não cobertura e o ressarcimento dos valores pagos, como também o direito ao recebimento de valore a título de danos morais advindos da injusta recusa da cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.
É importante observar que, toda e qualquer cláusula limitativa do direito do consumidor deve ser redigida em caráter ostensivo, claro e induvidoso, de forma a permitir a exata e imediata compreensão pelo segurado, sendo nula a cláusula contratual que não atende a tal preceito. Assim, ficam insustentáveis as negativas pautadas em cláusulas genéricas ou ainda incompreensíveis, mesmo que previstas nas apólices.
Nesse sentido, conclui-se que a prática abusiva adotada pelas seguradoras é cada vez mais recorrente, pois muitas vezes o segurado aceita o prejuízo frente ao seu estado emocional e por desconhecer os seus direitos.