Atualmente, o que mais se ouve da mídia é a notícia sobre a falta de leitos hospitalares ante o grande número de pessoas internadas para o tratamento da Covid-19.
Com o aumento de pessoas infectadas pelo vírus no país, os hospitais têm enfrentado uma sobrecarga por conta da necessidade de internações.
Até o dia 28 de abril, o Ministério da Saúde registrou 66.501 casos confirmados e 4.543 óbitos em todo o Brasil. Esses números representam 6,8% da letalidade. São números que se alteram de forma acelerada.
Importante esclarecer que, embora todos estejam sujeitos aos riscos de complicações por conta da Covid-19, a preocupação maior atinge a comunidade de idosos, uma vez que esse grupo é mais propenso a desenvolver doenças graves em razão do coronavírus.
Neste contexto, o Ministério da Saúde, por meio do Boletim Epidemiológico de 06, avalia o risco nacional como muito alto e, em razão disso, orienta que a implementação das medidas de distanciamento social deve ser mantida até que o suprimento de equipamentos (leitos, EPI, respiradores e testes laboratoriais) e equipe de saúde (médicos, enfermeiros, demais profissionais de saúde) estejam disponíveis em quantitativo suficiente, de forma a promover, com segurança, a transação para a estratégia de distanciamento social seletivo.
No entanto, a falta de leitos em hospitais, especialmente na rede privada de saúde, tem gerado preocupações aos consumidores de como reagir caso seja necessário qualquer tipo de internação durante a pandemia do coronavírus e não haja leito disponível para atendimento perante a rede referenciada de contratação.
Diante disso, é importante elucidar que a falta de leitos em hospitais da rede credenciada não pode obstar o atendimento médico necessitado pelo beneficiário de plano de saúde, especialmente levando-se em conta que as maiores vítimas do coronavírus são as pessoas idosas.
Deste modo, nos casos em que o paciente não possa suspender seu tratamento médico, ou até mesmo nos casos de urgência e emergência, se houver indisponibilidade de leito pertencente à rede contratada, a operadora de saúde deve indicar um hospital fora da rede credenciada, sendo de sua responsabilidade, quando necessário, garantir o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou o procedimento.
Isso é o que determina a resolução normativa 259 da Agência de Saúde Suplementar. Contudo, caso a operadora de saúde não indique um estabelecimento em tempo hábil e o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento médico, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo máximo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive com as despesas de transporte.
O mesmo ocorre com os prazos máximos estipulados para a garantia de atendimento, previstos pelo artigo 3º, incisos I a XIV, que englobam prazos para consultas, exames, terapias e cirurgias não urgentes.
No entanto, importante ressaltar que devido à crise causada pela pandemia, a fim de reduzir a sobrecarga das unidades de saúde e evitar a exposição desnecessária de beneficiários ao risco de contaminação, a ANS prorrogou, em caráter excepcional, os prazos máximos para os atendimentos acima mencionados.
Apesar disso, na hipótese de a operadora não conseguir realizar os atendimentos aos seus beneficiários nos prazos definidos pela legislação, e, durante a pandemia, no prazo flexibilizado pela ANS, caso o consumidor seja obrigado a buscar assistência médica fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá reembolsar integralmente os custos suportados pelo cliente, na forma prevista na seção II.2, da resolução normativa 259. Ademais, essa é a orientação da própria Agência de Saúde Suplementar por meio do Entendimento DIFIS nº 08, de 21 de fevereiro de 2017.
Em caso de não cumprimento das regras estabelecidas pela resolução normativa, a Agência Nacional de Saúde orienta o consumidor a fazer denúncia a um dos canais de relacionamento da ANS.
Outrossim, nos casos de inobservância das regras estabelecidas na resolução normativa 259 da ANS, o Judiciário tem enfrentado a matéria de forma favorável ao beneficiário de plano de saúde, senão vejamos:
Ementa Agravo de Instrumento - Ação de Obrigação de Fazer Insurgência contra decisão que deferiu a tutela antecipada- Procedimentos prescritos por médico responsável pelo tratamento do paciente - A operadora pode estabelecer quais doenças são cobertas pela avença, mas não o tipo de tratamento indicado para combater a enfermidade Necessária a comprovação de existência de prestador integrante de sua rede credenciada no município em que demanda o beneficiário - Em caso de inexistência, impõe-se o reembolso integral do tratamento - Arts. 2º e 4º, I, da Resolução Normativa n. 259 da ANS - Ampliação da tutela de urgência - Recurso provido. Agravo de Instrumento nº 2213119-49.2019.8.26.0000 - 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo. Relator: Des. LUIZ ANTONIO COSTA – Data de julgamento: 28/11/2019.
A decisão acima transcrita traz o entendimento de que é cediço que, nos termos do artigo 4º, I da Resolução Normativa 259, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o procedimento necessitado pelo consumidor, deve a operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial.
Portanto, ainda que haja sobrecarga de leitos e flexibilização dos prazos máximos de atendimento por conta da pandemia, nas situações em que as operadoras violarem, comprovadamente, as regras editadas pela resolução normativa 259 da ANS, o consumidor, excepcionalmente, poderá se valer de atendimento fora da rede credenciada a expensas da operadora de saúde.
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