A contratação de um plano de saúde pode gerar muitas dúvidas para o consumidor, já que suas regras aparentam ser um tanto complicadas e os contratos longos demais. Por isso é preciso conhecer melhor quais são seus direitos e quais as obrigações das operadoras dos planos.
1. Como escolher meu plano de saúde?
Na hora de contratar um plano de saúde, são oferecidas muitas opções, por isso é importante conhecê-las para saber qual se encaixa melhor na sua necessidade.
Existem cinco tipos de segmentações de planos: ambulatorial; hospitalar sem obstetrícia; hospitalar com obstetrícia; referência e odontológico. Existem também combinações entre eles (por exemplo, um plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia + odontológico). Vejamos o que cada uma delas oferece:
- Plano ambulatorial: inclui consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Essa modalidade não inclui atendimento hospitalar, porém em casos de urgência e emergência, o plano garantirá o tratamento nas primeiras 12 horas. Após esse período o paciente deverá arcar com a internação de forma particular ou ser transferido para o SUS.
- Plano hospitalar sem obsterícia: garante a cobertura para internação hospitalar, exceto partos. Não há limite de tempo para a internação.
- Plano hospitalar com obstetrícia: garante a cobertura de internação hospitalar, incluindo o parto. Além, disso, o recém-nascido fica coberto pelo período de 30 dias após o nascimento (prazo para que os pais possam incluí-lo no plano de saúde).
- Plano referência: trata-se de um plano modelo, de cobertura completa, instituído pela lei 9.656/98. Inclui atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e acomodação em enfermaria.
- Plano odontológico: garante atendimento odontológico, incluindo consultas, exames e tratamentos.
2. O que meu plano deve cobrir?
Os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que define uma lista de procedimentos mínimos que devem ser oferecidos ao consumidor, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
É preciso ressaltar que os Tribunais entendem que a cobertura dessa lista é apenas um parâmetro mínimo que deve ser respeitado, ou seja, em casos específicos, de acordo com a indicação médica, o plano deverá cobrir procedimentos fora do rol.
Obs: Você pode consultar o site da ANS e verificar se o tratamento que você precisa deve ser coberto pelo plano.
3. O que o meu plano não precisa cobrir?
Segundo o artigo 10 da lei 9.656/98, o plano não é obrigado a oferecer: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim (cirurgias plásticas reparadoras têm cobertura); inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética (cirurgias bariátricas recomendadas pelo médico têm cobertura); fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (exceto medicamentos utilizados no tratamento de câncer); fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
4. O que é carência? Quanto tempo preciso aguardar para ter cobertura?
Carência é o período que o usuário do plano de saúde precisa aguardar para ter acesso a um determinado procedimento. Esse prazo, contado da assinatura do contrato, pode ser de:
- 24 horas: casos de urgência ou emergência;
- 300 dias: partos;
- 180 dias: demais situações.
Além da carência, nos casos de lesões ou doenças pré-existentes, existe a cobertura parcial temporária. Trata-se de um período de até 24 meses, estabelecido em contrato, durante o qual o consumidor não terá cobertura para de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente declarada. Após os 24 meses, será integral a cobertura prevista na legislação e no contrato.
5- O que devo fazer se tiver algum problema com meu plano de saúde?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelos planos de saúde no Brasil. Em caso de irregularidades, o usuário pode entrar em contato pessoalmente, pelo site (clique aqui) ou pelo Disque-ANS 0800 701 9656.
Na dúvida, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde e conheça seus direitos.
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*Ana Helena de Miranda Guimarães é advogada, inscrita na OAB/GO sob o número 43.660. Formada em Direito pela PUC-GO. Atuante nas áreas de Direito Civil, Direito do Consumidor e Direito Médico e da Saúde. Membro da Comissão de Direito médico, Sanitário e Defesa da Saúde da OAB/GO. Membro do Comitê de Ética em pesquisa Humana do Hospital das Clínicas de Goiânia.